臨床藥師對醫院2014年住院用藥醫囑點評分析

鐘明艷

臨床藥師對醫院2014年住院用藥醫囑點評分析

鐘明艷

目的 通過臨床藥師對2014年抽取的住院用藥醫囑用藥情況進行點評分析，了解醫院住院病區不合理醫囑情況，提出改進建議，促進臨床合理用藥。方法 采取回顧性分析方法，每月隨機抽取2014年1月～2014年12月江西省九江市婦幼保健院住院醫囑60份進行點評分析。結果抽取的720份病歷中，其中存在不合理用藥醫囑病歷192份，占總抽查病歷的26.7%，主要表現在無指征用藥、抗菌藥物應用不合理、藥物配伍不當、給藥濃度不合理、給藥途徑不合理、配伍禁忌、溶媒選擇不合理等。結論 醫師應重視藥品說明書的了解，藥師提升專業理論水平加大藥學服務力度，醫師、藥師相互協作，進一步促進臨床合理用藥。

臨床藥師；用藥醫囑；點評；分析

為進一步促進臨床合理用藥，2014年江西省九江市婦幼保健院藥劑科臨床藥學室對住院用藥醫囑進行回顧性點評，每季度對點評結果進行通報，提出正確的用藥方法，減少藥品不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2014年12月江西省九江市婦幼保健院住院病歷，每月隨機抽取60份病歷醫囑，共計720份，涵蓋醫院各住院病區。

1.2 方法 采取回顧性分析方法，臨床藥師查閱住院病歷，對醫囑用藥情況進行綜合性評價分析，對不合理用藥填寫設計好的“住院病區用藥醫囑情況評價表”進行分析，重點對抗菌藥物的使用進行了分析，并歸類統計住院病歷中不合理用藥情況。

1.3 處方點評標準 藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]《國家抗微生物治療指南》[2]《中國國家處方集》[3]《注射藥物應用手冊》[4]《新編藥物學》（第17版）[5]、臨床藥學知識及相關治療指南、國家藥品使用管理相關規定以及本院制訂的《醫院處方點評標準》《抗菌藥物分級管理目錄》等。

2 結果

抽取的720份病歷中，使用抗菌藥物525份，占72.9%，不合理用藥醫囑192份，占26.7%，不合理用藥涉及的問題主要集中在抗菌藥物的不合理使用、溶媒選擇不合理、藥物配伍不合理等，其中有57份病歷中存在2處及以上不合理現象，具體不合理用藥分析見表1。

表1 不合理用藥醫囑情況（n）

3 討論

3.1 治療用藥指征不明確 調查發現，單純的上呼吸道感染使用抗菌藥物頭孢噻肟鈉或拉氧頭孢，上呼吸道感染92%由病毒所致，病程有自限性，只有當病毒損傷局部黏膜，致病菌入侵引發繼發感染時才使用抗菌藥物，或當患者＜3歲或＞60歲，可預防使用抗菌藥物治療，首選青霉素，可選一代或二代頭孢[6]。另脂肪瘤無感染灶的臨床指征使用抗菌藥物，診斷為病毒性腦膜炎使用頭孢類抗生素，當考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應及時應用抗病毒制劑，應用頭孢類抗生素作用不明顯，可以不使用頭孢類抗生素抗感染。

3.2 抗菌藥物選用不合理 調查發現剖宮產術使用第三代頭孢菌素，婦科手術預防用藥選用拉氧頭孢鈉，婦科手術預防用抗菌藥物是：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑，剖宮產預防用抗生素為斷臍后使用第一代頭孢。另頭孢呋辛鈉、頭孢硫脒、克林霉素為每天1次給藥，它們均為時間依賴性藥物，頭孢呋辛鈉、頭孢硫脒應每天2～3次給藥，克林霉素應分2～4次給藥。部分病歷聯合用藥不適宜，如兩種青霉素類藥物合用，青霉素類和頭孢菌素類的聯用，青霉素類和其酶抑制劑之間的聯用，一般認為作用機制相同的抗菌藥物不宜聯用，反而會增加藥物的毒性反應，甚至因共同競爭作用靶位而出現拮抗現象[7]。

3.3 藥物配伍不當 調查發現5%葡萄糖注射液同時加維生素C和維生素K1，維生素C是一種較強的還原劑，能分解、破壞維生素K1，減弱其療效，同一瓶滴注會發生渾濁或沉淀。

3.4 給藥途徑不合理 調查發現血凝酶1單位加5%葡萄糖注射液500mL，術中靜脈滴注。血凝酶藥品說明書中規定手術患者的用法為術前1晚，肌內注射，1單位；術前1小時，肌內注射，1單位，或術前15分鐘，靜注1單位；術后3d，1單位，qd，肌內注射，靜脈注射最好是加入10mL的氯化鈉注射液中注射。靜脈滴注給藥途徑中藥物穩定性無循證學依據支持，應按說明書中規定的給藥途徑使用。另如婦科采取甲硝唑片或制霉菌素片塞陰道外用，此類為口服普通片劑，不適陰道泡騰片，導致藥片在陰道內吸收很少，療效不好。

3.5 配伍禁忌 調查發現脂肪乳250mL加入10%氯化鉀注射液現象，脂肪乳是靠乳滴間陰離子的相互排斥作用達到系統內穩定，加入陽離子藥物會減少排斥增加吸引而被破壞，這種平衡使脂肪乳微粒聚集，藥效降低并造成用藥危險；可導致脂肪栓塞的嚴重后果。另維生素C注射液與胰島素注射液配伍，維生素C在體內形成可逆性氧化還原系統，使胰島素失活，肝素鈉在葡萄糖注射液中易分解失效。

3.6 溶媒選擇不合理 調查發現青霉素G160萬加5%葡萄糖注射液150mL。在輸液中，青霉素G的穩定性主要受溶液值和外界溫度影響，青霉素G在酸性的葡萄糖注射液中不穩定，易降解生成青霉烯酸，青霉烯酸又進一步促使青霉素G的降解，故5%和10%兩種葡萄糖注射液不宜作的溶媒[8]。另5%葡萄糖注射液加注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀，阿昔洛韋加入5%葡萄糖注射液均溶媒選擇不合理。

此次調查發現住院醫囑用藥還存在較多不合理現象，此次回顧性分析和評價旨在促進本院醫囑的規范化管理和提高臨床用藥水平，醫務人員和藥學人員都應不斷加強學習，了解藥物的適應證、用法用量、給藥途徑、配伍禁忌等，同時臨床藥師需不斷提高自身的專業理論水平，加強與重點科室臨床醫師的藥學交流，更好地為臨床提供藥學服務。醫院應進一步加強抗菌藥物遴選和定期評估制度，實行醫師處方點評公示制度，把責任落實到人，積極開展有關法律法規、抗菌藥物合理使用知識的培訓，在全院營造合理用藥氛圍。

[1] 衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2] 中華人民共和國衛生部醫政司，衛生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南[S].北京:人民衛生出版社，2012:342-345.

[3] 衛生部.中國國家處方集[M].北京：人民衛生出版社，2010:122-123

[4] 趙漢臣.注射藥物應用手冊[M].北京：人民衛生出版社，2003:98-99.

[5] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].北京：人民衛生出版社，2010:134-136.

[6] 羅璨，吳小珍.某三甲醫院門診輸液處方分析[A]//中國藥理學會藥學監護專業委員會第二屆第二次國際學術研討會論文集[C].2010.

[7] 錢成蘭，王萍，王江流.整治前后本院住院患者抗菌藥物使用強度分析[J].中國藥房，2012，23（34）：3190.

[8] 楊鳳彬.青霉素G靜脈滴注應注意的幾個問題[J].中華醫學實踐雜志，2006，5（4）：419-420.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.087

江西 332000 江西省九江市婦幼保健院 （鐘明艷）