降階梯思維對急診分診準確率的影響因素及對策

藏瑞，郭錦麗.山西醫科大學，山西太原　03000；2.山西醫科大學第二醫院，山西太原　03000

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降階梯思維對急診分診準確率的影響因素及對策

藏瑞1，2，郭錦麗1
1.山西醫科大學，山西太原030001；2.山西醫科大學第二醫院，山西太原030001

[摘要]目的旨在探討影響急診分診準確率的因素及對策，并重點介紹降階梯思維對急診分診準確率的影響。方法對照組通過病例統計急診分診失誤率，并分析出影響分診準確率的因素，并提出改進措施。應用改進措施后，統計實驗組分診失誤率。將兩組的誤診率進行比較。結果應用改進措施后的誤診率明顯比應用前低(P＜0.05)。結論影響急診分診準確率的因素采取相應改進措施后，急診分診準確率有明顯提高。

[關鍵詞]急診分診；誤診率；降階梯思維；準確率；對策

急診科的醫療工作特點是病情危急，周轉快，時間性強，任務繁重而復雜。而急診分診作為急診科工作的第一步，其正確與否直接影響著搶救成功率的高低。因此探討急診分診準確率的影響因素及對策對臨床急診工作指導意義重大。

筆者總結了2015年3—4月，每天分診量140個左右的急診病例，總共4086個病例。其中發生分診誤診總計275例，通過分析誤診原因，提出對策，改進急診中的疏漏，例如進行規范化的降階梯思維培訓。2015年7—8月，每天分診量120個左右的急診病例一共3569個急診病例，發生分診誤診總計167例。現將研究成果報道如下。

1　臨床資料

某三級甲等醫院急診科護士57人，大專學歷21，本科學歷36人。

1.2調查過程

2015年3—4月，在某三級甲等醫院急診科調查急診病例分診誤診率。通過分診失誤原因分析出影響分診準確率的因素。針對這些因素提出相應對策。再根據這些對策來改進急診分診工作，例如進行規范化的降階梯思維培訓，加強護士醫學知識的業務學習。2015年7—8月，統計使用改進對策后急診科的分診誤診率。將前后分診誤診率進行對比。

1.3影響分診準確率的因素

①缺乏降階梯思維規范化培訓；②既往病史誤導；③隱瞞病史；④護士醫學知識欠缺；⑤分診經驗不足。

1.4結果分析

前后兩組急診分診誤診率情況的結果(見表1)，分診失誤有差異，其差異有統計學意義，表明提出的改進措施有效。（P＜0.05）未使用對策前的分診誤診率是6.73%，使用對策后分診誤診率下降到4.68%。結果提示應用改進措施后的分診誤診率明顯比應用前低。從而可以得出結論：影響急診分診準確率的因素采取相應改進措施后，急診分診準確率有明顯提高。

表1　影響急診分診準確率的因素

2　討論

2.1通過對分診誤診病例的分析，發現如下影響急診分診準確率的因素

（4）噴補工藝。該工藝通過高壓空氣將坑槽吹凈，然后噴射改性乳化瀝青到坑槽表面形成黏結層，然后將改性乳化瀝青與骨料通過高壓噴射分層噴射到坑槽內，最后對混合料進行碾壓后開放交通。該工藝具有施工設備操作簡單、修補效率高、修補質量好、成本較低等特點。

2.1.1缺乏降階梯思維 在所有的醫學專業中，急診醫學的臨床思維應該是最復雜的，而正確的急診臨床思維，可以使臨床醫生對疾病迅速作出正確的決斷[1]，從而挽救病人的生命。確保患者的生命安全。生命是第一位的，急診分診時應該抓住威脅患者的生命的主要矛盾，分清輕重緩急。降階梯思維是一種科學的急診方法，是提高醫療質量，減少誤診漏診，提高診斷的指向性和準確性。患者病情急、重、險；資料少、時間緊、風險大，采用降階梯思維來指導臨床工作，避免撒大網式檢查，節約寶貴的搶救時間，挽救患者生命，降低風險。降階梯式的臨床思維方式，給我們指出了一個新的思維模式，對我們正確的掌握急診臨床思維提供了一個有效的方法[2]。

一開始醫護人員未進行降階梯思維培訓，對照組誤診有78例，進行降階梯思維規范化培訓后誤診病例降為22例。通過資料分析，進行降階梯思維規范化培訓后，分診誤診率明顯下降。因此，缺乏降階梯思維思影響急診分診準確率的重要因素之一。

有一個典型病例：不典型心肌梗死表現。患者，男，27歲。嗜酒，每晚必喝。這天晚餐飲酒后突覺上腹疼痛，不久又伴有惡心、嘔吐，立即到急診就醫。醫生根據病人酒后腹痛，上腹壓痛，但無肌緊張，無反跳痛，未觸及包塊而診為急性胃炎（表現），給予654-2肌內注射，未留院觀察。病人回家后仍然腹痛、嘔吐，次晨返回急診復診，做心電圖檢查，顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯S-T段明顯抬高，隨后以急性心肌梗死收住院。入院后連續3 d心肌酶檢查支持急性心肌梗死的診斷。經抗心肌梗死治療，1個月痊愈出院。這個病人第一次就診時被診為急性胃炎，主要是因為沒有做心電圖檢查，沒做檢查主要是沒有想到急性心肌梗死，至少有以下幾點：病人太年輕。急性心肌梗死雖然主要襲擊中老年人，但年輕人發病亦時有發生。對急性心肌梗死癥狀的“多樣性”不了解。醫生大多知道急性心肌梗死的臨床癥狀是“胸骨后壓榨性疼痛向左肩臂放射”，但較少知道患者中有約1/3的人是以上腹痛和惡心嘔吐等胃腸道癥狀來就診的。

2.1.2既往病史誤導 有患者沒有系統的醫療知識，僅僅通過上網查詢就認為自己了解自己的疾病。來到急診科就直接要求護士看某科。由于工作繁忙或患者催促,分診護士有時不能詳細詢問患者情況,而認同患者要求,從而出現誤診。例如曾有一患者經常患腸胃炎，某日出現腹痛、嘔吐要求看內科。由于他的既往病史，分診護士被誤導，沒有再進一步分析病情將他分診到內科，最后該患者確診為急性闌尾炎。

2.1.3隱瞞病史 某些病人不希望太多人知道自己的事情，認為那些都是自己的隱私，往往使護士在分診時出現判斷失誤。例如一位未婚少女因為下腹疼痛就診，她否認自己曾有性生活史，在排除諸多可能后，她才承認自己在幾天前發現已懷孕，通過婦科診斷，該患者為宮外孕。

2.1.4護士醫學知識欠缺 急診科出現的疾病千變萬化，并且病情變幻莫測。要求急診科護士在短短的幾分鐘就做出合理的分診判斷，這就是一個很高的要求。

2.1.5分診經驗不足 因為疾病是千變萬化的，有些臨床癥狀是瞬間即逝的，分診護士在分診過程中對諸多情況常常是始料不及的，而這些是不能完全依賴于豐富的醫學知識所能解決的，它還需要有一定的分診經驗及應急能力。在實踐過程中，我們發現部分分診護士由于缺乏分診經驗，遇到疑難病例或急重癥病例時，常常會表現得不知所措；遇到急診病人較多時，會表現得手忙腳亂。

2.2針對急診分診誤診因素，提出相應對策

①北京朝陽醫院王佩燕教授首先提出的“降階梯”臨床思維方法。“降階梯”思維不僅僅在臨床診斷和急救中起著重要作用，在臨床治療決策和行為中也起著重要的作用。采用這樣的思維既可以保證臨床診療工作的安全、有效，也可以大大避免各種溝通障礙或人文因素導致的醫療糾紛。

②急診的診斷處理不可能短時間內達到某種境界。必須堅持長期反復的臨床實踐中一點一滴積累起來才能有瞬間的“靈感”。

③針對病人不同的心理狀態和實際病情，采取適當的接診方式:分清輕重，先急后緩，注意穩定病人和家屬的情緒。

④運用整體護理程序，采用視觸問聽的診斷學方法，通過自己的眼、耳、鼻、手等感覺器官感受病人的癥狀、體征，綜合分析病情，迅速提出診斷。

⑤要求有經驗的護士擔任分診工作，注意醫學基礎理論和臨床知識的學習，努力學習新知識新技術，多與有經驗的老師溝通，積累經驗。

[參考文獻]

[1]霍仲厚,吳燦.臨床接診學[M].北京:人民軍醫出版社,2012，4: 24-32,72-88,117-135,219-223.

[2]張承麗,楊靜,趙延春.提高急癥患者分診診斷準確率[J].齊魯護理雜志,2013，8(2):107-108.

[3]付淑珍,徐思琴,鐘慧芬,等.影響急診分診準確率的原因分析[J].解放軍護理雜志,2013，19(4):60.

[中圖分類號]R47

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）10（b）-0166-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.29.166

收稿日期：（2015-09-17）

[作者簡介]藏瑞（1987.10-），女，山西臨汾，在職研究生在讀，護師，研究方向：護理管理。

De-escalation Thinking Influence Factors and Countermeasures of Emergency Triage Accuracy

ZANG Rui1，2，GUO Jin-li1
1.ShanxiMedical University 030001 China；2.ShanxiMedical University;The second hospital 030001 China

[Abstract]Ob jective The purpose of this paper is to explore the influence factors and Countermeasures of the accuracy rate of emergency triage,and focus on the impact of the reduction step thinking on the accuracy rate of emergency triage. Methods In the control group,the rate of emergency triage error was analyzed,and the factors affecting the accuracy of triage were analyzed,and the improvementmeasures were put forward.After the application of the improved measures,the statistical observation group error rate.The misdiagnosis rate of the two groups were compared.Resu lts The misdiagnosis rate was significantly lower than that of the application before the application of the improved measures(P＜0.05).Conclusion The factors that affect the accuracy rate of emergency triage to take appropriatemeasures to improve the emergency triage accuracy rate is significantly improved.

[Key words]Emergency triage；Misdiagnosis rate；Step down thinking；Accurate rate；Measures