應用PDCA提高電子病歷質量

◆季 芳 徐 旭

責任編輯:張盼盼

PDCA循環是全面質量管理遵循的科學程序，即質量計劃的制訂、實施、檢查和處理的過程。PDCA循環貫穿于整個管理活動各個環節，每一次循環都會促使體系的持續改進，從而促進管理系統的不斷完善［1］。沈陽軍區總醫院于2014年將PDCA循環融入電子病歷質檢中，效果顯著。

1 方法

1.1 選取病歷范圍

選取2013年6～12月實施PDCA前電子病歷80份及2014年1～6月實施后病歷80份為樣本量。排除標準:(1)入院時間小于3天、病情較輕、治療較簡單等;(2)未經確診，病史雷同，病情變化不大;(3)非科室核心病種等。

1.2 考評指標的設定

依據《三級綜合醫院評審標準實施細則》《病歷書寫基本規范》，制定沈陽軍區總醫院《終末病歷評分標準》，內容涵蓋病歷首頁、首次病程、首次上級醫師查房記錄、入院記錄、圍手術期記錄、特殊診療記錄、出院記錄、死亡記錄等，側重于對內涵質量的評定。所得分值≥90分為甲級病歷。其余的考評指標側重于對完成率的統計。

1.3 考評指標項目評分標準

設計考評指標及目標評分量表，表1中考評指標項目即每項考評指標，分值是指每項考評指標應達到的完成率(指標標準值)。參考相關文獻［2］，制定指標實際得分公式為:指標完成值(指標實際完成率)/指標標準值(指標應達到的完成率)×標準分值;若指標完成值未達到指標標準值，該項目記為0分。以三級查房制度為例，依據院核心制度標準，要求主任醫師查房每周至少2次以上，如果達到上述標準的病歷份數占抽查病歷份數的95%，則此項考評分值計算公式為:95%(實際完成率)×10(標準分值)/100%(標準完成率)。根據考評指標隨機抽取符合要求的病歷80份，評定分數，見表1。同時隨機抽取入院患者80名，對綜合滿意度進行問卷調查。上述考評均由質量管理科進行。若1份病歷符合多條考評指標，可以重復應用。

表1 考評指標項目及評分標準

2 PDCA循環的應用

2.1 計劃階段(Plan)

對電子病歷的缺陷情況進行分析:(1)質檢層面。工作量較大、質檢醫師水平參差不齊;(2)臨床層面。新入職醫師未系統參加培訓，臨床醫師對病歷書寫基本規范不熟悉，對病歷書寫重視程度不夠;(3)管理層面。核心制度落實情況不力，監督管理層面薄弱，無統一、規范的質檢標準;(4)系統層面。信息化質控平臺質檢覆蓋率較低，智能化及關聯性的核查能力均較薄弱。

電子病歷優勢在于傳送速度快，共享性能好，存儲查閱方便及時效性強等。為此，將PDCA循環應用于電子病歷質檢中，要求加強信息化質檢平臺的構建，并設定統一檢查標準，完善質量管理體系，優化質檢流程等。

2.2 實施階段(Do)

2.2.1 改善質檢工作環境 (1)提高質檢覆蓋率。每日對全院運行病歷進行信息化篩查，依據評分標準對病歷進行等級分類及評分，問題病歷于第2日重復循環質檢;(2)提高質檢效率。依托信息平臺對在院病歷及出院病歷進行基本初篩，質檢醫師依據不同篩選條件，如分數較低、問題較嚴重、書寫不規范等，進行篩選，縮小質檢范圍，明確工作重點。同時，通過崗位評價，選取適應信息化工作模式、有從醫經歷，并熟悉病歷書寫基本規范的人員從事質檢工作。

2.2.2 重視電子病歷書寫 加強新入職醫師的崗前培訓，對病歷書寫進行專項考核，考核合格后方可進入臨床工作。病歷書寫質量較差科室，質檢辦安排專人進科輔導。出現丙級病歷的責任醫師，責令其停止工作，重新進行崗前培訓，考核合格后方可返回原崗位。將病歷質檢結果與晉級、晉職、績效工資相掛鉤，并參與年底科室排名。將科室每月病歷質檢成績進行排名和公示。每月組織科主任以上專家對危重癥病歷、死亡病例、疑難病歷及有糾的病歷進行專項討論，對責任科室、責任醫師實行問題定責制，加強問題剖析、整改力度，提高臨床醫師對病歷書寫的重視程度。

2.2.3 落實相關制度 首先，明確核心制度內容，聯合醫務部醫療科進行專項檢查，如三級醫師查房制度。每周按照制度要求隨機抽查，對新入院、危重癥及節假日、雙休日入院的患者重點檢查。

其次，嚴格設定三級質控監管系統。院級質控是最權威的管理組織［3］，負責對相關指標匯總、分析、評價及反饋。部級主要是指醫務部行政管理部門，即質量管理科，主要負責制度的制定、推行、宣貫及督查。醫院對部級質控設定崗位評價，對電子病歷質控設定專人專管。科級主要是指各科室主任及質控員，主要負責科室電子病歷質檢及向部級質檢部門反饋情況，以確保問題病歷不出科。

2.2.4 完善電子病歷質檢系統 (1)開展智能化核查。建立關聯性內容核查，該功能不僅用于病歷檢查，還能夠與相關職能科室核查系統有機結合。如輸血病歷，系統會自動顯示輸血前9項化驗檢查是否合格;輸血種類、輸血量，首頁是否填寫一致等，若填寫不全，系統自動拒絕。(2)強化內容核查。一旦出現格式不規范、內容復制等情況，系統會自動監測。如首次上級醫師查房記錄是否完全復制首次病程記錄，上級醫師查房意見是否填寫等。(3)規范電子病歷模板。構建結構化病歷模板，依據主要病種建立疾病模板［4］，規范知情同意書、輸血等電子模板，并完善一些罕見病的病歷模板。(4)人性化管理。設置病歷書寫系統事前預警、事中提醒。設置質檢系統反饋信息平臺，每日出現問題，通過該平臺及時通知到醫師，及時改正。

2.3 檢查(Check)

質量管理科聯合相關職能科室進行監督檢查。對“病歷等級甲級率”、“病歷 3日歸檔率”、“術前討論制度執行完成率”等指標進行考評。由表2可見，各項考評指標在實施后均明顯提升。提升較明顯的是術前討論制度及病情告知書填寫情況。但輸血病歷合格率及病情告知書填寫仍未達到要求。

2014年上半年運行及終末病歷質檢分數總體呈上升趨勢，但是終末病歷質檢分數總體高于運行病歷的質檢分數;終末病歷平均分于4月出現下降趨勢，平均分96.8分。運行病歷平均分于5月出現明顯下降趨勢，平均分93.3分。同時，輸血病歷缺陷率、知情同意書缺陷率、病情告知書缺陷率均呈下降趨勢。尤其是知情同意書，1月缺陷率呈現較高水平，隨即下降較明顯。搶救成功率從1月持續上升，5月呈現較低水平，為81.78%，6月有所回升，為 85.46% 。

2.4 處理(Action)

對一些未達標的指標進行分析，并召開專項協調會議，討論解決方案。制定標準化流程，主要以《終末病歷評分標準》和《醫院核心制度》為考評標準。以考評評分標準為依據，根據質檢人員提出的問題，進行分析并制定改進措施，將存在問題作為推動下一循環的根據，使PDCA循環管理持續不斷運轉。

終末病歷質檢分數總體高于運行病歷的質檢分數，主要原因有:(1)臨床醫師對運行病歷的書寫重視程度不夠;(2)由于科室工作量繁重，尤其是手術科室，易忽視運行病歷的書寫。運行病歷平均分于5月出現明顯下降趨勢，主要原因是5月含有節假日，醫師輪休，交接班不及時或不充分，容易遺忘病歷書寫。通過原因分析，對臨床醫師加強運行病歷書寫相關培訓，覆蓋率達到了100%。針對工作量較重的科室，尤其手術科室，如骨科、神經外科等，要求科室安排專人負責病歷的書寫及檢查、審核。有文獻報道［5］，將運行病歷質量檢查納入主治醫師教學查房中，運行病歷質量有了明顯提高。在節假日，質檢辦加強值班上報制度，同時于休息當日安排專人隨機檢查。整改后，上述運行病歷平均分提升至96.6分。

知情同意書于1月呈現缺陷率較高水平，隨即下降較明顯。有研究顯示，導致質控結果缺陷率較高的原因主要是知情同意書書寫不完整［6］。該院出現問題較多的依次是醫師簽名漏簽、患者知情的簽署意見空白、知情同意書告知內容不全面等。質檢辦統一完善知情同意書的電子病歷模板，根據不同學科特色，制定相關的告知內容［7］。針對臨床醫師開展培訓，強調知情同意書的填寫基本要求及其重要性。定期對知情同意書進行專項檢查并開展問題點評，知情同意書缺陷率明顯下降。

由于檢查標準嚴格，5月搶救成功率相對有所下降。同時完善信息智能化質檢，如有一項誤填、錯填、漏填，系統會自動提示。整改后，搶救成功率全院有所提升，至6月份提升至85.46%。

3 小結

此次PDCA循環中遺留的問題，將自動進入下一個PDCA循環。下一步計劃首先是對未達標的指標上加大整改力度。從表2可見，輸血病歷合格率及病情告知書填寫均未達到標準值，應加強輸血適應癥、不良反應等相關知識的培訓，在相關電子模板中添加提示性內容，規范醫學用語;根據不同科室的疾病特點、手術方案制定病情告知書個性化告知書模板。其次，不局限于提升電子病歷內涵質量，而且要充分挖掘病歷價值利用，將它們轉換成可利用的信息，將非結構化臨床數據轉化為可量化的信息，從而挖掘出非結構化臨床數據的價值。

表2 各項考評指標實施前后比較

PDCA循環的4個階段是相對的，無論哪一階段都同時包含著一個或多個小PDCA循環，彼此促進、相互推動，進而推動PDCA循環階梯式上升［8］，形成持續改進的長效機制，對管理目標實行持之以恒的干預［9］。有文獻報道，基于 PDCA循環對病案首頁質量控制也取得明顯成效［10］。PDCA循環的實施使電子病歷的甲級率從實施前91.32%提升至實施后96.45%。在實施階段針對薄弱環節進行的整改，將檢查效果進行標準化處理，對部分考評項目缺陷進行細化、分析，完善制度、條例，最終可以完善電子病歷質量管理體系，提升病歷的內涵質量。

［1］許建國，朱 華，束余聲，等.PDCA循環在抗菌藥物合理使用中的應用［J］.中國醫院管理，2012，32(12):57－59.

［2］李 妙，姚 瑤，袁 方，等.基于人性化理念的醫療質量考評體系［J］.中國衛生質量管理，2010，17(5):3－5.

［3］唐 勇，崔曾營，唐夏泉，等.醫療質量管理簡報在持續改進醫療質量中的作用［J］.中國衛生質量管理，2014，21(3):15－17.

［4］李 楊，金昌曉，夏志偉，等.電子病歷疾病模板控制在病歷質量管理中的作用［J］.中國醫院管理，2012，32(3):30－32.

［5］房洪軍，王 平.發揮主治醫師作用提高運行病歷質量［J］.中國衛生質量管理，2011，18(4):27－29.

［6］范玉榮，林 麗.知情同意書書寫質量調查與分析 中國衛生質量管理2013，20(5):7－9.

［7］李 捷，張曉蘭，王 宏.CT增強知情同意書缺陷分析［J］.中國衛生質量管理，2013，20(3):32－34.

［8］夏 磊，丁晶宏，張 欣，等.以醫院評審為契機 構建基于PDCA循環的醫院質量管理體系［J］.中國衛生質量管理，2013，20(5):35－37.

［9］黃 琪，王建軍，劉海玲，等.PDCA循環在規范I類切口手術預防用抗菌藥物中的應用［J］.中國感染控制雜志，2013，12(5):356－359.

［10］陳 帆，伍金林，李 霞，等.基于PDCA循環理論的病案首頁質量控［J］.中國病案，2014，15(2):27－29.