基于激勵相容的縣級公立醫院補償機制研究

◆皮 星

責任編輯:劉蘭輝

自2009年新醫改以來，特別是2012年國務院頒布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》之后，各省市開始逐步探索采用財政撥款、醫保補助等諸多形式來補償醫院公共建設資金，逐步形成了各具地方特色的補償機制。重慶市作為全國轄區最大、人口最多的直轄市，除了滿足主城公共衛生服務需求外，還需有效滿足轄區內農村公共衛生服務需求。而縣級公立醫院是區縣公共衛生服務的核心，如何進一步完善縣級公立醫院補償機制，確保公立醫院自身發展目標與公益性目標相一致，使兩者的行為、結果能夠實現激勵相容，是改革成敗的關鍵。

1 公立醫院改革中的激勵相容問題

1973年，Hurwicz首先提出的“激勵相容”理論［1］。他認為:在市場經濟中，每個理性經濟人都會采取追求自身利益最大化的行動。如果有一種制度安排，能讓個人在追求利益最大化過程中，與集體價值最大化的目標相一致。那么這種制度安排，就是“激勵相容”;反之，就會出現“激勵不相容”，使個體與集體產生諸多矛盾。

過去的改革，忽視公立醫院的公益性，以市場效益最大化作為目標導向，同時忽略政府投入責任。這導致公立醫院以追求最大效益為目標，引發了藥價過高、醫療費用增漲過快和患者負擔過重等一系列問題。

從某種意義上說，當下公立醫院改革，一方面是政府要求公立醫院回歸公益性，給患者提供低價優質服務，更好地滿足公共衛生服務的需求，創造最大限度的社會福利;另一方面，公立醫院本身也需要建設發展，本身也需要資源來保持可持續增長。

王曉蓉等比較研究了事業單位全額撥款方式、往年利潤基數補償方式和“收支兩條線”方式的特點和利弊［2］，但缺乏對三種補償方式效果的實證研究。萬玉霞等比較研究了公益性醫改兩種實現途徑的優劣［3］，但未對醫院建設補償方式作進一步研究。黃蕾蕾等比較研究了吉林“收支管理兩條線”模式，本溪“兩保一傾斜”模式，山西河曲“全額補貼”模式，以及浙江“上調床位費和治療費”模式的特點［4］，但未對醫院補償的長效機制，以及籌資規范化展開研究。高建民等測算研究了“二次補償”和“一站式補償”的補償方案。研究價值在于測算了不同方案的補償標準。但未對補償資金來源的穩定性，以及鄉級醫療機構發展建設費用的增長來源展開研究［5］。

本研究旨在通過設計一套有效的、可持續的、規范的補償機制，把雙方的目標函數統一起來，使公立醫院的行為方式、結果，符合社會福利最大化的目標，解決公立醫院個體與社會利益的矛盾沖突。

2 重慶市縣級公立醫院補償機制分析

從2009年國家《深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺以來，重慶市縣級公立醫院補償機制建設大約分為兩個階段。

第一個階段，就是2010年到2011年底，主要圍繞“藥品零差率”進行了公立醫院改革試點。強調堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府責任和投入，公立醫院開始進行改革試點。改革過程中，在試點醫院施行“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種辦法。

第二階段，2012年至今，推動涵蓋藥品零差率、補償機制和提升服務能力的縣級公立醫院的綜合改革。綜合改革的時間表設定是:從2012年起，區縣級公立醫院綜合改革以每年新增10個左右的速度推進，到2015年前全面鋪開。

2012年頒布了《關于區縣級公立醫院綜合改革試點的實施意見》，明確了取消藥品加成、提升服務能力、改革補償機制、完善管理體制、建立現代醫院管理制度、改善群眾就醫感受6個方面的改革任務。進一步擴大取消藥品加成收入的公立醫院范圍，公立醫院補償主要源于服務收費和財政補助兩個渠道。

這一階段，為配套綜合改革，重慶市制定了《關于進一步加強全市公立醫院藥品費用控制的意見》，提出藥占比、每門急診人次收費水平、出院者平均醫藥費用水平等控費指標;另一方面，注重醫德醫風教育，嚴厲查處衛生服務活動中的違法違規行為。僅僅2013年重慶市就注銷了43名違法違紀醫護人員的執業證書。

在公立醫院改革的費用補償方面，加強政府責任，增加政府投入。在醫改的4年里，重慶市政府各級財政累計投入410億元，僅在公立醫院改革上，累計投入就達到26億元。

3 改革成效與問題分析

為深入分析補償機制運行中存在的問題，現以重慶市某縣級公立醫院為例進行說明。該院位于三峽庫區，現為三甲醫院，在崗職工1000余人，編制床位800張，是渝東地區整體規模較大、技術設備比較先進、服務功能較為完善的大型綜合醫院。

在新醫改革政策背景下，該院自2013年12月26日起執行藥品零差率政策。根據新的政策，門診每人次9元，住院每人次290元，費用由病人負擔10%(即門診2元/人次，住院 29元/人次)，剩下的90%由醫保和財政各擔負50%。為研究改革以來的費用變化和補償情況，現比較分析改革前后2013年1～6月數據和2014年1～6月數據。

通過對表1～表3的數據的分析，我們可以發現:

3.1 改革成效

(1)藥品收入占比呈下降趨勢。藥品收入由2013年上半年的4 747.17萬元，增長到了 2014年上半年的5 327.6萬元;但是藥品收入占總收入比重由34.01%下降到32.76%。說明取消藥品加成收入后，藥品價格和總量都得到了一定的遏制，減輕了患者的醫藥費用負擔。

(2)醫療收入占比呈上升趨勢。醫療收入由2013年上半年的9 107.11萬元，增長到了 2014年上半年的10 915.13萬元;醫療收入占總收入比重由65.24%上升到67.11%。藥品收入占總收入比下降的同時，醫療收入總額和占比增長，這說明衛生資源結構開始優化，從藥品向醫療傾斜。

(3)提供的衛生服務量有了較大增長。門診量由2013年上半年的159 590人次，上升到了2014年上半年的162 967人次，增幅達到2.12%;住院量由2013年上半年的15 947人次，上升到了2014年上半年的18 265人次，增幅達到14.54%。這說明醫保和財政補助后，一是取消藥品加成使得藥價下降，患者看得起病、治得了病;二是看病治病費用不用患者全部支付，過去的潛在醫療需要得到了較好滿足。

表1 重慶市縣級公立醫院綜合改革前后收入結構變化

表2 重慶市縣級公立醫院綜合改革前后收支結余變化

表3 重慶市縣級公立醫院綜合改革前后門診量和住院量變化

3.2 存在問題分析

(1)超支掛帳費用累積財務風險。2013年，政府核定的職工醫保費用和新農合費用分別為2 450萬元和5 500萬元，但實際職工醫保費用和新農合實際發生費用為3 420萬元和8 298萬元。2013年底結算時，社保局拒絕支付超支的3 768萬元。這筆費用目前暫時只能作為應收賬款。也就是說，如果扣除這筆款項后，醫院收入結余為負。雖然這筆賬款掛在賬上，但如此累積的財務風險比較大，未來可能會影響到公立醫院的正常運營。

(2)財政撥款缺乏預算立法機制。新的政策規定:門診每人次9元，住院每人次290元，費用由病人負擔10%，剩下的90%由醫保和財政各擔負50%。但政府財政補助實際支出2013年1～6月為159萬元，2014年 1～6月雖為1 310萬元，但其中大部分為特支的計劃外項目，財政補助實際僅僅為160萬元。可見，政策規定由于沒預算立法機制支持，遠遠低于其承諾的支付總額，政府財政補助具有較大的隨意性。

(3)醫療技術服務價格機制不合理。當下公立醫院的醫療技術服務價格，還沒有體現其知識密集型、腦力勞動型工作的社會價值。在取消藥品加成后，門診量和住院量大幅增長，醫務工作者的勞動量和強度也大幅增加。但是醫療技術服務價格偏低，政府財政補助和醫保支持又不到位，使得補償機制沒有落到實處，導致醫務工作者的積極性受到一定影響。如果這個問題持續得不到緩解，長遠來看，公立醫院的服務質量將會受到影響。

4 政策建議

為了使公立醫院既能回歸公益性，同時又兼顧公立醫院可持續發展，就必須使雙方的目標函數能夠一致。這需要考慮完善補償機制來實現激勵相容。因此，建立健全補償機制，必須從財政預算立法機制、醫保復合支付模式、醫技價格形成機制、績效管理體制等方面，系統化地解決公立醫院補償機制的激勵相容問題。

4.1 建立規范透明的財政預算立法機制

醫改最常見的問題就是財政補助撥款不到位、隨意性大，受地方行政長官的意志左右。因此，財政補助要落到實處，就必須規范財政預算立法機制，減少財政預算的隨意性，以避免政策和執行兩張皮，確保政府財政補助最終落實到位，使公立醫院沒有后顧之憂，從而更好地回歸公益性。財政補助款項，可以用完善相關立法來保證。比如，可以在相關的預算立法中規定:每年由地方衛生機構匯總上報上一財年地方公立醫院費用支出的總體情況，并設定一個浮動的補償比例，明確地方政府財政撥款的比例和額度，并在規定時間內及時撥款。這樣，一是可以做到專款專用，以法律的形式來保障財政撥款，避免補助資金缺斤短兩，使公立醫院在補助到位的情況下，不再過度醫療，實現患者期望的優質優價，達到醫患的激勵相容。二是可以形成長效機制，不因地方管理層的變更而出現波動，從而影響到居民享有正常的公共衛生服務。

4.2 建立總量控制的醫保資金復合支付模式

任何醫保支付都要考慮到總量控制，沒有哪個國家的資源豐富到可以不考慮總量控制的地步。醫保支付款項的總量控制，可以多管齊下，通過多樣化、有效的支付方式來形成一套復合支付模式。比如，采用“定額付費”、“病種付費”和“人頭付費”等支付費方式，并大力推廣DRGs(按疾病診斷分組)。尤其是 DRGs，其是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮了病例的個體特征，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組(DRG)中。相關部門在DRGs系統的幫助下，對不同的醫療機構可以進行較為客觀的醫療服務績效評價。根據上一年度匯總的付費數據情況，一是醫保機構能夠集體與公立醫院進行談判，討價還價，從而減緩醫療費用上漲的速度;二是能夠根據付費情況，適當地調整支付比例，從而圍繞以上幾種后付制方式，形成一套復合支付模式，減少簽約后的機會主義，有效控制醫保總費用，并保證醫療服務質量。這樣，既保證了公立醫院基本利益訴求，又可以控制醫保總費用，達成醫院發展目標與社會福利目標的一致。

4.3 建設合理的醫療技術服務價格形成機制

長期以來，我國經濟工作中存在著“重物不重人”的現象，對知識技術密集型的醫療技術服務定價明顯偏低。要減少取消藥品加成后對收入的影響，一個重要的方法就是提高醫療技術服務的價格。但是價格的調整，必須要有一個科學合理的價格形成機制，不能是計劃指令性的。如果是指令性的，即使現在提高了，但很快就會滯后于時代通貨膨脹的因素。因此，要形成參照培養成本、勞動價值量和市場供需變化的價格形成機制。比如，以培養成本作為工資福利依據為例，參照地方一般大學畢業生培養成本平均值，如果醫科大學畢業生培養成本是一般大學生的兩倍，則應當把醫科大學畢業生的工資福利設定為當地一般大學畢業生的兩倍。以此類推，不同等級的醫師、護師工資福利也可以測算出來。當然，現實中必須綜合培養成本、勞動價值量和市場供需變化情況，特別是要考慮到相關的法律法規，在此基礎上，再對護理費、手術費、門急診掛號費、檢查費、治療費等分類調整，形成一種定期多方協商議價的機制，同時又不會使醫療費用上漲太快。具體而言，可以每年定期由公立醫院醫師代表、護師代表、醫保機構的代表，與政府相關部門的代表協商議價，確保各方利益，特別是保護醫務人員和患者的利益，實現激勵相容，從而形成一個合理的醫療技術服務價格體系。

4.4 設計精細化的崗位績效管理體制

精細化的崗位績效管理，一方面可以更好地控制衛生服務成本，形成增收節支的良好氛圍和機制。取消藥品加成收入后，公立醫院更需要開源節流，這對公立醫院的精細化管理提出更高要求。只有向管理要效益，從成本控制謀利潤，才能改善補償費用不足的現狀。此外，還要加強醫院的人力資源管理，嚴格控制人員編制，根據實際情況定員定崗，分工合理，權責相匹配，從而減少不必要的人工開支。通過制定績效考核機制，每月匯總分析情況，每季考核通報，年終全面考核評估。定期或不定期開展集中督導檢查。雙管齊下，確保醫院服務質量，提高患者滿意度。

［1］Hurwicz，L.The Design of Mechanisms for Resource Allocation［J］.American E-conomic Review，1973，63:4－6.

［2］王曉蓉，皮 星.基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的補償機制探討［J］.中國衛生經濟，2011，30(9):27－28.

［3］萬玉霞，曹永福.深化醫改的公益性價值取向及其實現機制研究綜述［J］.中國醫學倫理學，2012，25(1):96－98.

［4］黃蕾蕾，王 昕.基于四種改革模式分析的公立醫院補償機制建議［J］.中國衛生經濟，2014，33(9):18－19.

［5］高建民，盧 麗，張小龍，等.新農合與醫療救助銜接補償方案測算 以眉縣為例［J］.中國衛生質量管理，2014，21(4):123－126.