中國城鄉統籌醫療保障制度改革

張小英++黃燕++施丹

【摘要】十八屆三中全會中提出整合城鄉居民基本醫療保險制度，如何把握這個契機，推進醫療保險城鄉統籌，實現社會保障全民覆蓋，是深化醫療保障制度改革的一個重要課題。本文從建設城鄉統籌醫療保障體系的重要性，實踐探索及改革的關鍵問題，可行路徑進行綜述，并進行簡要評價。

【關鍵詞】城鄉統籌；醫療保險；綜述

【中圖分類號】R19 【文獻標志碼】A

1998年12月，為改革公費勞保醫療制度的弊端，國務院決定建立以“低水平，廣覆蓋，統帳結合，雙方負擔”為原則的城鎮職工基本醫療保險制度（以下簡稱“城鎮職工醫保”）[1]。遵循“多方籌資，自愿參加”的原則，2003年國務院決定在一些地方開始新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）試點。2007年城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）試點工作啟動，至2010 年在全國全面推開，標志著我國醫療保障體系基本覆蓋城鄉全體居民。但各醫保制度分割運行，二元結構固化，不適應當前城鎮化的進程，因而我國黨的十八大報告明確提出統籌推進城鄉社會保障體系建設，后在十八屆三中全會中又提出整合城鄉居民基本醫療保險制度。國內學者醫療保障政策研究的熱點落到了統籌城鄉發展，實現全民醫保上，大致可歸納為以下幾個方面：建設城鄉統籌醫療保障體系的重要性，部分實行醫保城鄉統籌試點地區實踐經驗的總結，包括改革成效與面臨的問題，醫療保險城鄉統籌的可行路徑。

我國城鄉統籌醫療保障的重要性

長期以來城鄉二元結構對我國經濟、政治、文化、醫療衛生帶來了巨大影響，引起社會各界廣泛關注，中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定提出，根本解決城鄉發展不平衡不協調的問題，必須推進城鄉發展一體化。我國醫療保障多元分割獨立運行的制度缺陷已成為學界的共識[2]。鄭秉文（2009）列舉了我國醫保制度“碎片化”的種種弊端，如不利于社保制度長期建設、弱化醫保基金抗風險能力等來詮釋醫保城鄉統籌的重要性。趙湘平（2012）指出我國醫療保險城鄉統籌明顯跟不上經濟發展城鄉統籌的步伐，需要加快推進統籌，使社會保障城鄉統籌的步伐與社會發展相協調，同時提出將城鎮居民醫保與新農合合并勢在必行，且具備較成熟的統籌條件。王天鑫、韓俊江、張曉紅（2013）認為我國已步入城市化的快速發展期，人口流動受戶籍制度制約，當前的迫切要求是醫保制度間的轉移續接及實現城鄉統籌。全民醫保是全面建成小康社會的重要目標，推行醫療保障制度城鄉統籌是完善我國基本醫療保險制度，實現全民醫保的必然選擇。

醫療保險制度城鄉統籌的關鍵問題

醫療保險城鄉統籌的認識不一致：學界對醫療保險城鄉統籌的認識存在兩種看法，一種是醫保城鄉統籌是大勢所趨。王翔（2011）指出“城鄉統籌”并非單純的“城鄉統一”，在城鄉醫療水平存在較大差異的情況下，單純統一城鄉醫療保險籌資、待遇標準，可能使農村居民的利益受到侵害，而城鎮居民享受到更多的利益，有悖公平性及國家提出的 “城市反哺農村”的倡導。另一種是“窮幫富”論。王東進（2012）指出“窮幫富”論是傳統的價值觀念，其理論以城鄉居民收入水平及醫療消費水平存在差距為依據，認為城鄉醫保統籌后會出現逆向再分配的問題。上述的兩種認識客觀反應了當前我國醫保制度存在的弊端，如何協調各方利益，達到公平正義是頂層制度設計者應該重視的問題。

制度整合后醫療保障體系的歸屬管理：我國基本醫療保險經辦管理機構分割，人力資源和社會保障部管理城鎮職工、城鎮居民醫保，而新農合則交由衛生部管理，由于醫療救助覆蓋人群局限，在這里不做分析。劉海蘭、何勝紅、曾理斌、陳琴（2013）認為如果三種制度都由衛生部門監管，由于衛生部同時管理醫療衛生服務機構，則醫保機構與醫療機構并行管理，可以更好地協調兩者的關系，實現衛生資源合理配置，有效控制衛生費用過快增長。仇雨臨、黃國武（2013）認為三中制度統一由人社部門管理具有其合法性和規律性，合法性表現在《中華人民共和國社會保險法》明確規定：“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作，國務院其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作。”我國醫保制度運行的基本規律是“第三方”機制，人社部門統管三大醫保制度有利于發揮“第三方”對醫療機構的監管作用，提高醫保基金的使用效率。從以上觀點可以看出，三種制度無論歸屬哪一方管理都存在其利弊，筆者認為三種制度統一管理，必定產生醫保信息、經辦管理等方面的整合問題，人社部門管理范圍覆蓋養老、醫療、失業、工傷和生育保險，衛生部門僅管理新農合，因而三種制度歸由人社部門監管具備有效降低管理成本，提高醫保系統信息化程度等方面的優勢。

公平籌資、多檔繳費及享受待遇等問題：籌資公平性是醫保城鄉統籌的重要問題，研究者大多在對某地醫保城鄉統籌的實踐經驗總結的基礎上提出相應的理論。仇雨臨，翟紹果（2011）認為在于公平籌資和均等收益是醫療保險城鄉統籌的中心環節，確立“適度繳費率、多方籌資、合理分攤、財政補貼”的籌資機制，實現城鄉居民在醫療衛生資源的利用及保障待遇的享受上無差異。李珍（2013）認為由于城鄉居民家庭收入水平、醫療服務利用率及城鄉醫療服務價格不同，醫保城鄉統籌后籌資水平和待遇水平的界定至關重要，并以重慶某地醫保城鄉統籌試點工作為例，分析了新農合和城鎮居民醫保整合后實行兩檔繳費水平和待遇水平情況下的參保率的情況，結果顯示不同收入者間由低到高的再分配，城鄉間農村居民向城鎮居民再分配，出現農村補貼城市的逆向再分配現象。要實現醫保籌資與待遇的公平性，采取多檔籌資與待遇是可以參考的，如何解決逆向分配問題，筆者認為在實行統一的醫保制度的同時，可適當引入補償保險及商業保險，滿足居民需求的多樣性。

醫療保障城鄉統籌的實踐探究

目前我國有25個省份開展了醫保城鄉統籌工作，主要分為制度統一型、管理統一型、經辦先“統”型。于瑞均（2013）對天津三年的醫保城鄉統籌實踐經驗做了總結。首先實現經管統一，將三項醫保的管理歸到人社部門，并實現省級統籌。隨后整合城鄉居民基本醫療保險，根據居民收入水平的高低設計四個籌資和待遇檔次，居民自主選擇繳費，同時提供政府補助。三年的實踐顯示居民醫療保險城鄉一體化的總體成效突出，比原有分割運行的城鄉二元制度優越。楊春林、劉運良（2013）對長沙市的城鄉醫保整合路徑進行了分析。長沙市城鄉醫保統籌的第一步也是統一管理機構，全部交由人社部監管。采用統一繳費標準和醫療待遇，實行政府差異化補貼。認為制度、繳費標準及待遇的統一消除了城鄉差別及戶籍限制，使城鎮居民醫保與新農合很好的結合在一起，提高了居民醫療保障的公平性。徐長友（2013）研究了黑龍江省湯原縣城鄉統籌的醫保管理體制，發現通過城鄉醫保管理的一體化和管理機構、服務流程、政策制度、網絡平臺“四個統一”的有效結合，實現了城鄉醫保待遇的基本平衡。上述地區的實踐之所以成功除了制度本身的合理性外，地區經濟及人口的影響也是關鍵因素，因而缺乏代表性。

醫療保險城鄉統籌的整合路徑

十八屆三中全會中提出整合城鄉居民基本醫療保險制度，頂層設計的大致方向已經清晰，關鍵在于如何整合，針對這一問題，學術界存在幾種觀點。王祿生、苗艷青（2010）認為實現“全民醫保”不能一步完成，要整合多元化的醫保體制，應根據各地發展的實際情況，設計出相應的發展模式，使“碎片化”的醫療保障制度得以整合。鄭功成提出“三步走”的理論：第一步，公費醫療與職工醫保合并為職工基本醫療保險，將個人賬戶納入社會統籌，同時將城鎮職工醫保與新農合整合為城鎮居民基本醫療保險；第二步，實現職工醫保與居民醫保的統一，構成區域性國民健康保險；第三，實現全國性的全民醫保。李珍（2012）認為我國實現全民醫保的條件尚未成熟，先階段需重構醫療保險體系，具體做法為：短期，實現城鎮“三網合一”，建成城鄉獨立運行的基本醫療保險體系；中期，允許城鄉基本醫療保險制度二元化，盡快提高農村基本醫保籌資及待遇水平；長期，當真實的城鎮化率達到70%～80%時，整合城鄉醫療保險制度，實現全民醫保。總的來說，我國研究者對整合城鄉醫療保險的思路大多遵循分階段推進、漸進式改革的主張，但也有少數學者認為可以將三大醫保統一，王紅漫（2013）對遼寧、山西兩個經濟發展水平不同的地區進行了醫保選擇意愿、人口學影響及政府衛生投入調查研究，得出可將三項醫保制度整合為一，實行三種保障水平，由居民自主選擇參保。

通過以上對醫保城鄉統籌研究的文獻綜述，可見我國研究者已就醫療保障制度城鄉統籌的重要性達成共識。但對一些關鍵問題，如管理體制改革、公平籌資、多檔繳費及享受待遇等問題上存在分歧。隨著新醫改的不斷推進，中國醫療保障制度研究的重心將落在制度優化上，從理論層面研究制度設計的合理性，對政策方向及其社會價值進行深入的分析，在未來醫療保障理論研究中有待加強。