重視臨床多重癌的發現和治療

權力

【中圖分類號】R739.9 【文獻標志碼】A

多重癌（multiple primary carcinomas，MPC），是指同時或先后發生于同一患者體內的同一或兩種或兩種以上的原發性惡性腫瘤，發病率低，國內發病率為：0.59%～2.45%[1]，現結合我院曾收治1例卵巢癌、輸卵管癌、神經內分泌癌、乳腺癌肉瘤的病史，對多重癌的臨床表現、治療及預后進行分析，以提高對乳腺癌肉瘤的認識，并進行診療方案的探討。

病例介紹

現病史：患者，女性，55歲，因“發現左乳腺包塊10余天”入我院，此次入院前10d無意中發現左乳腺包塊，包塊約鵪鶉蛋大小，活動性好，邊界不清晰，無乳頭溢液、溢血、疼痛、消瘦、皮膚紅腫熱痛等癥。查體：左側乳頭無凹陷，無溢液、溢血，左側乳房外上象限可見皮膚呈橘皮樣改變，約3cm×3cm大小，相應部位捫及約3cm×3cm的包塊，邊界不清，可推動，活動性差，右側乳腺未見明確異常。雙側腋窩未捫及淋巴結腫大。彩超提示：左側乳腺實性占位變，考慮CA可能性大。乳腺鉬靶檢查示：①左側乳腺內下象限較高密度團塊影，腫瘤性病變？腺瘤樣增生？②雙側乳腺增生改變。

既往史：患者曾在9年前因卵巢癌行全子宮雙附件部分大網膜切除術治療，術后輔以放化療，術后病理檢查示：①左輸卵管腺癌III級，侵犯輸卵管肌層，②宮頸部6～9點鐘原位鱗癌（III級）。8年前因診斷后腹膜囊性包塊，行左腹膜后囊腫大部切除囊腔燒灼破壞術，病理檢查示：左腹膜后神經內分泌癌囊性變，CK（++）、S-100（-）、NSE灶性（+）、CgA（+）、PCNA腫瘤細胞2～3級增殖，7年前因輸卵管術后伴頸部淋巴結轉移行左鎖骨上窩淋巴結切除術，術后病檢示：轉移性低分化腺癌，結合病史多系輸卵管源性。術后輔以放化療治療。

手術方式及術中所見：予以2012年10月30日在局麻+全麻下行左乳腺包塊活檢+乳腺癌改良根治術，術中見：左乳房外上象限有一約3cm×3cm的包塊，邊界不清，右腋窩有多枚約1.0cm×1.0cm的腫大淋巴結，邊界不清晰，術中冰凍切片病檢示：左乳腺腺癌，局部浸潤，后行乳腺癌改良根治術，

病檢提示：①大體：“左乳”灰紅色不整形組織一塊，大小約4.5cm×3cm×2cm，切面見一灰白色黃實性結節，大小約3cm×2cm×2cm，切面質中，界清。左腋窩淋巴結：結節15枚，直徑0.2cm～0.6cm。左乳腺：帶梭形皮瓣及腋窩脂肪的乳腺組織一個，乳腺大小約21cm×20cm×6cm，皮瓣面積17cm×4cm，乳頭直徑1.5cm，乳頭未見溢液或凹陷，距乳頭2cm，皮膚表面見縱向手術切口，長4cm，皮下可見一切除區，大小4cm×3cm×2cm，余乳腺組織切面灰白，灰黃，實性，質中，未見明確占位。

②病理診斷：左乳癌肉瘤，含浸潤性導管癌（3級），多形性癌及軟骨肉瘤成分，纖維腺瘤，左腋窩淋巴結12枚，均未見腫瘤轉移。左乳切除區周圍乳腺組織內未見腫瘤殘留，標本之四周切緣、基底切緣和乳頭未見腫瘤累及。免疫組化：ER（-），PR（-），Her -2（-），CK5/6（3+），Ki67約85%（+）。

術后予以行環磷酰胺+紫杉醇+表阿霉素化療4次，術后隨訪1年，患者現一般情況良好，無復發，體重有所增加。

討論

多重癌的診斷標準采用Warren和Gates提出的診斷標準（2）：①每一腫瘤在組織學上必須是惡性的；②每一腫瘤有其獨特的病理形態；③腫瘤發生于不同部位，兩者不相連；④必須排除互為轉移的可能。根據確診時間不同可分為同時性MPC（同時確診或確診時間間隔<6個月）和異時性MPC（確診時間間隔>6個月）。本例患者子宮內膜癌、輸卵管癌、神經內分泌癌、乳腺癌肉瘤經細胞學證實，病理類型各不相同，各腫瘤確診時間間隔均超過6個月，符合異時性多重癌。

發病部位：有文獻報道，多重癌的發病部位以消化道、呼吸道、頭頸部及泌尿生殖道多見，Wittekind等141報告[3]，多重痛發生于鼻咽部、頭頸部約占23%～42%；食管和胃腸道約占15%～13%；肺約占5%～26%。本例患者首先發生卵巢癌和輸卵管癌，為生殖系統的同時性多重癌，再發腫瘤為腹膜后神經內分泌癌，三重癌發生于乳腺，為：左乳腺癌肉瘤。可見，多重癌可發生在全身多數器官，但查閱文獻，未見骨骼系統發生多重癌的病例，但骨骼系統會不會發生多重癌需進一步研究。

易感因素，多重癌的發生率現有上升趨勢，根據有關報道，其發生率上升的原因可能是[4]：①醫療水平提高使MPC的診斷率提高；②患者壽命延長使發生第二腫瘤的機會增多；③腫瘤放、化療增加可能導致MPC增多；④人們健康意識增強和定期體檢使腫瘤疾病獲得早診早治的幾率增加。但多重癌的發病病因不清，可能與遺傳、機體易感性，生活環境、內分泌系統、機體免疫力下降、醫源性放、化療等因素有關。結合本例患者，患者無明顯家族遺傳史，無明顯的致癌物質接觸史，有反復多次的放化療病史，該患者多重癌的發生可能與放化療有密切關系。查閱資料，輸卵管癌、卵巢癌、宮頸癌及乳腺癌發病均與高危型人乳頭瘤樣病毒（HR-HPV）的感染有關[5]。HPV感染率高峰期出現在41～60歲女性人群中，多為絕經期后女性[6]，而輸卵管癌、卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌等腫瘤的高發年齡均為40～60歲，與HPV感染率高峰期重疊。HPV是宮頸部神經內分泌癌可能的主要病因[7]，但腹膜后神經內分泌癌與HPV感染的關系需進一步研究。有研究顯示，HPV陽性的乳腺癌病例集中在惡性程度較高的病理類型，主要為化生性癌和NG3、NG2乳腺癌[8]。依此，我們可推測，HPV持續感染可能是該患者發生多重癌的病因之一。

治療，多重癌的治療仍應強調早發現，早診斷，早治療。因多重癌的發生與放化療關系密切，在治療原發癌時應選擇合理的治療方案，并且對于已接受放化療治療的患者，要進行長期的隨訪，盡可能早期發現及及時治療。多重癌的治療應參考相應部位單發癌治療方式，根據病變部位和病理類型采用適宜的治療方法，能手術者應盡可能爭取行根治性切除，術后再輔以化療或放療等，如喪失根治性切除的手術時機，應按照癌發生時的具體情況選擇包括姑息手術、放療、化療等的綜合性治療。對于同時性多重癌應先處理預后差的、直接危及生命的、引起明顯癥狀的腫瘤[9]。值得注意的是，同時性多重癌易因檢查不仔細而漏診，或診斷為轉移癌，而致使治療失誤。異時性多重癌易誤診為轉移癌，而喪失手術治療時機。

預后，多重癌較轉移瘤、復發癌的預后較好，多重癌的預后與原發癌的部位、病理類型及惡性程度關系密切，尤其是病理分期的影響程度更大。異時性癌間隔時間越長預后越好，如果是同時性重復癌且惡性程度較高則預后較差。有臨床報道多重癌手術后存活37年病例，結合本例患者，患者病程已10余年，自乳腺腫瘤術后隨訪2年，患者一直無復發或轉移，且體重有所增加，治療效果滿意。

總之，多重癌在臨床較為少見，應予以足夠的認識。加強易感人群的隨訪工作和對多重癌知識的普及，尤其是已接受放化療治療的患者及中老年患者，早期發現、早期診斷及早期治療對其療效和預后極其重要。一旦診斷明確，盡早行以根治性手術治療為基礎的綜合性治療，提高患者生存率。

參考文獻

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[2] Warren S，Gates.Multiple primary malignant tumours：A survey of the literature andstatistical study[J].Am J C-ancer， 1982，5I：1 358-1403.

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[6] 邵淑娟，岳天孚，張麗琴.女性HPV感染情況及對HPV和HPV疫苗的認知[J].天津醫科大學學報，VOL 19 No.2.Mar.2013.

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