慢性阻塞性肺疾病患者預防并發肺栓塞的護理進展

譚耀坤

【關鍵詞】 肺栓塞；慢性阻塞性肺疾病；預防；護理

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人民健康的呼吸系統的常見病和多發病；而COPD患者是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的高發人群[1]。COPD急性加重患者合并PE者占33%[2]，因臨床表現與原發病重疊，發生后病情嚴重，臨床往往診斷不及時，而導致愈后不良。COPD合并PE病人的死亡率是未合并PE病人死亡率的2倍[3]。小范圍的PE可無明顯癥狀，而巨大的PE可導致猝死或嚴重休克。因此，對COPD患者有效的 PE 預防及護理至關重要。現將其形成因素、預防護理進展綜述如下。

1 慢性阻塞性肺疾病患者并發肺栓塞的危險因素

所有容易導致血栓形成的病理狀態，都有可能使COPD患者引發肺栓塞。因此血栓形成的三大因素：血流停滯、血管壁損傷和血液高凝狀態也是COPD患者引發肺栓塞的重要致病原因。

1.1 靜脈血液瘀滯 下肢靜脈的向心回流依賴正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的唧筒作用和胸腔內負壓吸引作用。正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋作用和清除作用，當下肢血流緩慢或者瘀滯時，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，容易導致局部血栓形成[4]。COPD患者多數為老年人，大部分活動受限，長期處于臥床狀態；有時還伴有心功能下降，造成了血流緩慢或瘀滯，使局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導致局部血栓形成。

1.2 血液高凝狀態 血液高凝狀態又稱血栓前狀態，是動靜脈血栓形成的主要病理基礎和潛在危險因素，因此又被稱為是血栓形成或血栓栓塞性疾病的一種亞臨床狀態[5]，其實質是由多種原因引起的止血、凝血、抗凝和纖溶功能平衡失調，從而使血液處于極易凝結的一種病理狀態。COPD 急性發作多由感染引起，導致嚴重低氧血癥和二氧化碳潴留，血液呈高凝狀態[6]。多數患者有長期吸煙史，煙草中物質可抑制內皮細胞合成和釋放前列環素（PGI2），前列環素不僅可抑制血小板聚集，還可以抑制合成血栓素A2（TXA2）[5]，使黏附在血管內皮細胞表面的血小板數量明顯增多，血液黏滯度增加。

1.3 靜脈系統內皮損傷 COPD肺血管因低氧、炎癥、損傷等因素，結構和功能發生了一系列的變化，表現為肺動脈內膜的損傷[1]。在COPD急性發作死亡患者尸解材料中發現，89.9%的病例在小的肺動脈和肺小動脈內可見多發原位血栓形成[6]；加上患者反復住院治療，靜脈穿刺、使用激素和抗生素等對血管有刺激的藥物，而成為發生PE的高危人群。

因此，長期臥床患者、腿長期取下垂姿勢的人群、肥胖、妊娠、感染性心內膜炎等都是慢性阻塞性肺疾病患者誘發PE的危險因素

2 PE的預防及護理

2.1 健康宣教 病人對肺栓塞的知曉率和重視程度極低[7]，健康宣教的內容主要有：向COPD患者充分講解PE形成的危險因素、主要原因、癥狀和體征及其造成的危害，加強患者的認知，一旦感覺到頭暈、憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難等應及時告知醫護人員或及時就診，以便及早診治[8]，鼓勵患者養成良好的生活方式，勸其戒煙等。目前對健康宣教的方式研究，以分級干預為研究熱點。李秀芹等[7]應用肺栓塞危險指數評分表對病人進行測評，根據測評結果分析危險等級實施三級預防干預措施，與常規健康教育對比，能顯著提高患者肺栓塞知曉率、重視程度、出院后健康生活方式的建立等，認為應用肺栓塞危險指數評分表聯合健康教育干預措施在肺栓塞的預防中起到積極的作用。總之，無論是對急性期還是穩定期COPD患者[9]，健康宣教對肺栓塞的預防作用已經得到公認，探索更量化、細化的健康教育方法，是當前研究的熱點。

2.2 識別高危人群 早期進行去除靜脈血栓形成條件等預防干預措施，可降低患者出現肺栓塞的風險[9]。當COPD患者存在以下危險因素：急性加重期、高齡（≥75歲）、肥胖、下肢靜脈曲張、既往有靜脈血栓史、惡性腫瘤史、近期手術史、長期臥床≥7 d 時更易并發PE[10～11]。最先接觸患者的護理人員，發現以上因素存在時，預先采取合理的護理措施如：臥床時抬高下肢，盡早下床活動，多做呼吸和咳嗽動作等可以減少PE的發生。

2.3 運動指導 根據病情指導和協助患者每天進行主動或被動運動。下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）居PE患者高危因素的首位[12]。臥床患者除了定時翻身外，還要伸屈下肢，作跖屈和背屈運動；按摩下肢比目魚肌和腓腸肌[13]。因為很多的腿部肌肉，特別是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，其靜脈內的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流。而DVT后1～2周內，則應特別注意，因為這個時期最不穩定，最容易導致栓子脫落，應禁止運動和按摩下肢；嚴格臥床1～2周，防止一切使靜脈壓增高的因素發生，避免栓子脫落發生PE[14]。目前國際上用于預防DVT的機械性措施主要有：國際梯度彈力襪（GCS）、間歇充氣壓力裝置、下腔靜脈濾網、足部血管脈沖刺激技術。上述方法可單獨應用于預防DVT，也可與藥物預防聯合應用，但普遍認為聯合應用的效果優于藥物的單獨治療。

2.4 飲食指導 護理人員應指導COPD患者改變原有不良的飲食生活習慣，改為進食低鹽、低脂、高纖維、易消化等清淡食物，以保持大便通暢。乙狀結腸宿便已被證明與血栓形成有關[15]，必要時給予通便藥物，防止因患者發生便秘而導致腹壓增加，進而影響下肢靜脈的正常回流。鼓勵患者多飲水，每天飲水量保持在 2000 ～2500 ml 以上，以降低血液黏稠度，增加血流速度。但合并肺心病者，每日飲水不要超過1500 ml[16]，以免加重心衰。

2.5 用藥護理 應用肝素及阿司匹林等溶栓藥物治療時，要注意盡可能減少侵入性的注射類操作。合并DVT者，應選擇患肢注射溶栓藥物，因為藥物直接進入病變部位后局部濃度最高、作用最快[17]。當通過腹部皮下注射低分子肝素時，應于腹部肚臍左、右交替注射，遵循第一針左側腹部注射、第二針右側腹部注射的原則，可有效避免部分患者記錯注射次數等情況的發生[18]。注射后按壓注射部位3～5 min，以預防出血，用藥期間指導患者不挖鼻、剔牙，進食細軟飲食，忌辛辣、堅硬、多渣食物，同時監測患者的血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規、大便常規加隱血試驗。并觀察皮膚黏膜、消化道和顱內有無出血的征兆。endprint

2.6 密切觀察病情變化，做好相關監測 COPD患者一入院，立即常規檢查雙下肢，觀察患者皮膚的顏色、溫度、足背動脈搏動情況，有無腫脹、壓痛、麻木、淺靜脈怒張等現象，測量雙小腿圍、大腿圍并記錄，班班交接[18]。從細微的變化中判斷病情的進展，COPD急性加重多由感染誘發，當患者以呼吸困難為主，咳痰較少，也無膿痰、發熱等表現；不明原因暈厥；主訴下肢脹痛，雙下肢不等≥1 cm時；心電圖示SIQⅢTⅢ或者PaCO2下降≥5 mmHg，氧療、抗炎平喘處理不能緩解時，應考慮發生血栓栓塞的可能性[8、10、20、21]。報告醫生給予進一步診治，以防貽誤治療良機。COPD急性加重發作和PE均可以導致呼吸衰竭，但兩者的機制不同，前者主要是通氣和換氣功能障礙，表現為低血氧癥和高碳酸血癥，氧療可以糾正大部分的低血氧癥。后者主要是通氣/血流比例失調，表現為低血氧癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈氧分壓差增大，COPD急性加重合并PE常伴較明顯的低血氧癥，氧療難以糾正。

2.7 COPD穩定期的護理 COPD 特別是 COPD急性加重期存在諸多深靜脈血栓形成的危險因素，做好穩定期的護理干預，能降低肺部感染以及繼發呼吸功能衰竭的發病率。從而降低PE的發生率。（1）肺康復：肺康復是COPD 穩定期的非藥物治療的重要組成部分，可以提高患者運動耐力，減少氣促，減少住院次數和天數，提高生活質量[22]。目前肺康復措施主要包括：健康教育、運動訓練、呼吸肌訓練、心理和行為干預、氧療及無創通氣、傳統方法鍛煉等[23]。（2）合理的供給營養：營養不良與疾病的嚴重程度、發作次數、預后有關[24]。也有研究顯示，肥胖的 COPD 患者出現深靜脈血栓的概率是非肥胖患者的2 倍[25]。要控制COPD患者的病情，營養干預是不可忽視的因素。應根據個體狀況實施營養干預，對低體重者，補充營養素，增加進餐次數。而肥胖者減少脂類、糖類食品的攝入以控制體重與保證能量消耗的正平衡，從而提高其生活質量，降低PE發生的可能性。

2.8 保護靜脈 給COPD患者進行注射、輸液等治療時，應特別注意提高穿刺的一次成功率，對血管有刺激的藥物，公認的觀點是通過中心靜脈輸入，并且輸注前后用生理鹽水沖管，以便盡量減少藥物對血管內膜的損傷。因為下肢靜脈血栓形成發生率是上肢的3倍[26]，對有高危因素的COPD 患者應避免選擇下肢靜脈穿刺，以減少下肢靜脈的損傷。

2.9 使用物理預防方法，促進靜脈回流 為了降低COPD急性加重期住院患者并發PE的可能性，應加強對深靜脈血栓高危人群的監測，及時預防下肢靜脈血栓形成，如使用間歇充氣加壓裝置、抗栓彈力襪、足底靜脈泵等[11]。間歇氣體壓迫裝置能自下而上地加快下肢靜脈回流速度，但有心力衰竭者禁用。抬高下肢加速靜脈回流，加強腿部活動并經常更換體位等措施，是最常用的物理預防方法。

3 小結與展望

盡管COPD 患者是PE的高危人群，但臨床護理仍對其預防重視不足，宣傳力度還比較弱。COPD合并PE的預防措施的研究制定還需要進行大量工作。護理人員在PE預防工作中擔負著重要任務，應掌握COPD 患者PE的發病機理及高危因素，COPD患者一旦出現頭暈、憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，應考慮PE的可能，協助醫師及時診斷及搶救。健康教育在COPD合并PE的預防工作中占據重要地位，通過對患者實施健康教育，使其認識到預防PE的重要性，并掌握院外預防方法，能有效幫助COPD患者預防和治療PE，從而降低PE的發病率。

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（收稿日期：2015-02-28 修回日期：2015-03-30）

（編輯：梁明佩）endprint