術(shù)后疼痛患者護(hù)理管理概述

楊萌

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后疼痛；護(hù)理管理

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

術(shù)后疼痛（postoperative pain） 是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛[1]，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。盡管疼痛管理手段不斷更新、改進(jìn)，但術(shù)后患者鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率仍為43.9%[2]，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的原因是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后疼痛護(hù)理的規(guī)范化管理是主要原因。筆者就術(shù)后疼痛護(hù)理管理綜述如下。

1 術(shù)后疼痛護(hù)理管理的現(xiàn)狀

國內(nèi)目前術(shù)后疼痛管理分三種模式，第一種是傳統(tǒng)的以管床醫(yī)生為主體，護(hù)士處于被動(dòng)地位的管理模式；第二種是建立無痛病房模式；第三種是多學(xué)科合作建立急性疼痛服務(wù)小組（Acute Pain Service，APS），充分發(fā)揮床邊護(hù)士主觀能動(dòng)性的術(shù)后疼痛管理模式。疼痛護(hù)理管理在國內(nèi)的發(fā)展處于起始階段[3]，以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科急性疼痛服務(wù)小組是處理患者疼痛的有效方式[4]，但因我國缺乏疼痛專科護(hù)士，故急性疼痛服務(wù)小組雖然在少數(shù)醫(yī)院取得了明顯的效果[2]，但仍難以推廣。研究發(fā)現(xiàn)，使用無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)結(jié)合APS[5]進(jìn)行個(gè)體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，采用美國疼痛學(xué)會(huì)推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[2]對(duì)APS進(jìn)行質(zhì)量管理也能提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。這些研究成果都是國內(nèi)學(xué)者借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國人實(shí)際，進(jìn)行有益的探索。

2 臨床疼痛護(hù)理管理的實(shí)踐

對(duì)疼痛患者實(shí)施全面、規(guī)范的疼痛護(hù)理管理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。2011年出臺(tái)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》將“疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)”列入評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，這與國際醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（Joint Commission International，JCI）對(duì)醫(yī)院疼痛管理質(zhì)量的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)做出的規(guī)定是一致的，疼痛控制的最終目標(biāo)是疼痛的完全緩解。但在臨床工作中，術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的患者仍高達(dá)43.9%[2]。2010年廣東省疼痛學(xué)會(huì)急性疼痛學(xué)分會(huì)的一項(xiàng)術(shù)后疼痛的調(diào)查顯示，根據(jù)手術(shù)部位的不同，術(shù)后第一天靜息時(shí)中重度疼痛的發(fā)生率為11%～42%，活動(dòng)時(shí)為34%～72%；術(shù)后第二天靜息時(shí)中重度疼痛的發(fā)生率為5%～8%，活動(dòng)時(shí)為17%～51%，以上數(shù)據(jù)均提示手術(shù)后患者的疼痛未得到有效控制。為何疼痛治療技術(shù)和醫(yī)藥水平不斷提高，疼痛控制仍不理想，由此各醫(yī)院意識(shí)到建立一種有效的術(shù)后疼痛管理模式才能有效地控制術(shù)后疼痛程度。

3 術(shù)后疼痛護(hù)理管理影響因素

在患者的疼痛管理過程中，醫(yī)生、護(hù)士、患者及醫(yī)療體制和制度都是實(shí)現(xiàn)有效疼痛管理的重要因素[6]，醫(yī)生負(fù)責(zé)疼痛治療方案的制定，護(hù)士對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估和止痛措施的落實(shí)，患者及家屬配合醫(yī)護(hù)人員，保證止痛措施落實(shí)并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋止痛效果。因此醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬都有可能成為疼痛管理的影響因素。

3.1 護(hù)士 ①缺乏主動(dòng)疼痛管理意識(shí)。臨床工作中護(hù)士與患者的接觸時(shí)間最長(zhǎng)，因此護(hù)士的主動(dòng)管理意識(shí)存在與否影響著疼痛管理質(zhì)量。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的疼痛主訴只有57%的護(hù)理人員去關(guān)注，而一直重視患者術(shù)后疼痛的主訴僅有25%[7]。進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的危害性尤其是成癮性會(huì)錯(cuò)誤地夸大。實(shí)施非藥物性鎮(zhèn)痛措施，又擔(dān)憂方法的安全性。而目前無規(guī)范疼痛護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)也是原因之一。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)、全面地開展疼痛知識(shí)繼續(xù)教育項(xiàng)目能轉(zhuǎn)變護(hù)士對(duì)疼痛處置的態(tài)度， 故針對(duì)性培訓(xùn)是改善護(hù)士對(duì)疼痛治療態(tài)度的關(guān)鍵因素，是提高疼痛護(hù)理質(zhì)量的有效措施。②疼痛護(hù)理知識(shí)不足。在日常的疼痛管理工作中，護(hù)士與患者接觸最密切，因此護(hù)士的疼痛知識(shí)、技術(shù)水平直接影響著疼痛控制的效果。但臨床護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)掌握情況卻不盡人意，對(duì)美國急診護(hù)士進(jìn)行KASRP（knowledge and attitudes survey regarding pain，KASRP） 問卷的調(diào)查，回答正確率為76%[9]；中國護(hù)士?jī)H為40.1%～57.72%[8]。國內(nèi)有81.3%的醫(yī)務(wù)人員從未接受過疼痛管理培訓(xùn)或繼續(xù)教育[4]，外科護(hù)士中僅有41.2% 參加過疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)[10]。以上數(shù)據(jù)說明我國護(hù)士疼痛知識(shí)與發(fā)達(dá)國家差距較大，疼痛知識(shí)仍比較匱乏。護(hù)士疼痛知識(shí)不足的原因首先是缺乏系統(tǒng)、全面及深入的疼痛知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)培訓(xùn)能有效提高護(hù)士疼痛知識(shí)水平和護(hù)士對(duì)患者疼痛的管理能力[8，11]。培訓(xùn)的內(nèi)容根據(jù)國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）護(hù)理疼痛課程大綱要求，包括疼痛生理病理機(jī)制、疼痛評(píng)估、疼痛治療（藥物和非藥物治療）以及特殊類型的疼痛等知識(shí)。在系統(tǒng)、全面地培訓(xùn)疼痛理論知識(shí)后，通過臨床實(shí)踐引入理論指導(dǎo)，如以疼痛資源護(hù)士為媒介的在職護(hù)士疼痛培訓(xùn)在國內(nèi)外均取得了較好的效果[12～13]。護(hù)士獲取疼痛相關(guān)知識(shí)的主要途徑是臨床實(shí)踐、査房、專業(yè)知識(shí)講座、專業(yè)書籍等[14]，而此類資源恰恰是目前臨床所欠缺的。其次是臨床普遍缺乏疼痛護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜襕15]，而疼痛專科專職護(hù)士恰好能彌補(bǔ)這一不足。最后是護(hù)士缺乏持續(xù)、有指導(dǎo)作用、最新的疼痛學(xué)習(xí)資源，國內(nèi)此類報(bào)道也較少見，而持續(xù)資源的提供是使臨床護(hù)士的疼痛知識(shí)明顯提高，疼痛護(hù)理質(zhì)量持續(xù)發(fā)展的有效措施。③疼痛評(píng)估不準(zhǔn)確、不全面、缺乏常規(guī)性。疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛控制的關(guān)鍵，術(shù)后疼痛評(píng)估的質(zhì)量決定著疼痛管理質(zhì)量[16]。目前國內(nèi)尚無規(guī)范統(tǒng)一的疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這可能是造成護(hù)士評(píng)估不準(zhǔn)確的主要原因。在臨床實(shí)踐中大部分護(hù)士都認(rèn)為患者高估自己的疼痛[17]。一直堅(jiān)持系統(tǒng)化、常規(guī)化疼痛評(píng)估的護(hù)士只有8.53%[10]，一項(xiàng)對(duì)術(shù)后5天內(nèi)患者疼痛情況跟蹤調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛程度≤4分時(shí)[2]，對(duì)患者的功能活動(dòng)以及情緒的影響較小，有利于術(shù)后康復(fù)，術(shù)后疼痛評(píng)估不僅僅評(píng)估患者靜息痛（休息時(shí)的疼痛），還要評(píng)估患者咳嗽、深呼吸、功能活動(dòng)時(shí)的疼痛程度，因?yàn)橹挥谢颊咴诠δ軤顟B(tài)時(shí)疼痛控制≤4分[2]，患者才會(huì)配合進(jìn)行術(shù)后各項(xiàng)功能鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而護(hù)士如果低估患者疼痛、忽略了對(duì)患者相關(guān)障礙因素的評(píng)估，就會(huì)阻礙疼痛的有效管理。一項(xiàng)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[10]，外科護(hù)士中僅有41.2%參加過疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，總是應(yīng)用系統(tǒng)化疼痛評(píng)估的護(hù)士?jī)H為8.53%，29.1%的護(hù)士從未評(píng)估患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）使用情況，29.1%的護(hù)士從未意識(shí)到要接受患者的疼痛主訴，所以對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)必須注重疼痛護(hù)理實(shí)踐效果，如采用臨床護(hù)理查房、病例分析、情景討論等綜合的教育方式[12]，提高疼痛評(píng)估的全面性、準(zhǔn)確性，保證鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)，從而不斷提高疼痛管理質(zhì)量。endprint