老年人不典型心力衰竭的診治體會

于澤年?馬翠榮?林鹿

[摘要] 目的 通過對老年不典型心力衰竭患者的臨床資料分析，總結討論老年不典型心力衰竭的特點、容易誤診的原因和個人治療的體會。 方法 回顧性分析38例老年不典型心力衰竭的臨床資料，對本組病例的基礎疾病、臨床表現、主要輔助檢查、典型病例和治療結果等臨床情況進行了探討分析。 結果 部分老年心力衰竭患者臨床表現不典型，感染尤其是呼吸道炎癥仍是老年心力衰竭的主要誘因，老年患者不典型心力衰竭復雜、多變和隱蔽。 結論 對老年不典型心力衰竭患者的治療，要全面認真，抓住主要矛盾，制定個體化、多學科的綜合治療方案。

[關鍵詞] 不典型心力衰竭；老年人；綜合診斷治療

[中圖分類號] R541.61 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-162-03

Experience of diagnosis and treatment of atypical heart failure in aged patients

YU Zenian MA Cuirong LIN Lu

Department of Emergency，TCM Hospital of Weihai，Weihai 264200，China

[Abstract] Objective Through the analysis of the data of aged patients with atypical heart failure，to summarize and discuss the characteristics of aged patients with atypical heart failure，the cause of easy misdiagnosis and the experience of personal therapy. Methods 38 cases of aged patients with atypical heart failure who were selected to study and analyze on the underlying diseases，the clinical manifestation，the main auxiliary examination，the typical cases and the treatment outcome and other clinical conditions. Results Some of the clinical manifestations of aged patients with heart failure whose inducement were still infection especially respiratory inflammation were atypical.Atypical heart failure in aged patients were complex，multivariate，cryptic. Conclusion To grasp the principal contradiction and to make individualized，multidisciplinary and comprehensive treatment protocols in order to treat the aged patients with atypical heart failure comprehensively and seriously.

[Key words] Atypical heart failure；Aged；Comprehensive diagnosis and treatment

由于老年人自身身體情況的特點，他們一旦患有心力衰竭，常常其臨床表現復雜而不典型，也常造成誤診漏診，從而延誤診斷治療甚至危及生命[1-2]。現就近年來臨床所見老年人不典型心力衰竭的診治體會與大家共享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2014年7月我科共診治老年不典型心力衰竭38例。男24例，女14例，年齡61～88歲，平均71.5歲。主要基礎疾病：冠心病21例，慢性阻塞性肺病（COPD）12例，高血壓16例，糖尿病9例，腦梗塞后遺癥4例，帕金森綜合征2例，老年性癡呆2例，擴張性心肌病2例，有慢性腎功能不全病2例。本組患者患有1種基礎疾病者4例，患有2種基礎疾病者8例，患有3種基礎疾病者11例， 患有4種以上基礎疾病者29例。

1.2 臨床表現及主要輔助檢查

大部分病例均有咳嗽、咳痰、氣促為主要癥狀，有發熱、寒戰表現的19例，也有以不明原因的出汗、心悸、乏力為表現，部分伴有煩躁不安、精神不振、失眠、表情淡漠、嗜睡、譫妄、頭昏、頭痛，有惡心、嘔吐、飲食減少、腹瀉、上腹部不適等消化道不同癥狀的約16例，還有不能解釋的下肢輕度水腫、尿少、尿頻、尿失禁、尿潴留、脫水等等，2例意識障礙，1例不明原因的休克。21例雙肺聽診有非對稱性濕啰音和（或）干啰音；21例DR胸片或CT示“兩肺紋理增粗、紊亂”，6例肺炎，16例左心室擴大、8例右心室擴大，雙側胸腔積液7例、單側胸腔積液5例；心電圖：28例有心律失常分別為竇性心動過速14例、及房早室早共15例、房顫3例、22例有ST-T改變。血常規白細胞及中性粒細胞比例升高14例。貧血2例，空腹血糖7.2～14.9mmol/L，21例痰培養+藥敏陽性者10例。21例做了血氣分析，其中1型呼吸衰竭14例，2型呼吸衰竭8例。尿素氮、肌酐增高腎功能不全3例。

1.3 典型病例

2例COPD患者（均合并冠心病）。1例感冒發熱數天應用沙丁胺醇氣霧劑過多（每日10余次），后咳喘胸悶憋氣明顯，進一步檢查（心電圖動態觀察、復查心肌酶及肌鈣蛋白、冠脈造影或CTA）為急性心梗心力衰竭。1例“感冒”后鼻塞，用呋嘛液多次滴鼻，后喘憋胸痛，進一步檢查診斷為心絞痛。endprint

2 結果

分別給與吸氧、抗炎及止咳、平喘或抗血小板、擴冠、降血壓、降糖、抗心律失常及活血化瘀、營養支持等等治療10余天以上，但本組患者25例癥狀緩解不明顯，13例甚至有加重趨勢。其中6例因輸液速度過快或輸液量較多而發展成急性左心衰。部分患者分別加查BNP在1200～4800pg/mL之間，心臟彩超結果：19例報告有左室舒張功能減退，11例患者心臟射血分數LVEF<0.5，13例患者有不同程度的瓣膜狹窄和（或）關閉不全，5例患者有少量心包積液，8例有肺動脈高壓。后按心力衰竭分別給予強心利尿劑、血管擴張劑以及ACEI（或ARB）、以及降血壓等治療，11例應用β受體拮抗劑，9例應用米力農，5例應用左西孟旦，7例應用多巴胺治療。1例心肌梗死患者低分子肝素抗凝治療（年齡大家屬不同意溶栓及PCI治療），同時配合基礎病因等綜合治療。25例患者病情均明顯好轉，10例咳嗽喘憋癥狀較前改善，部分相關輔助檢查指標改善，如：BNP值下降，胸腔心包積液減少或消失。死亡3例，是有3～4種以上重要基礎疾病患者。

3 討論

心力衰竭是老年患者常見的心血管疾病之一，也是重要的病死原因。老年患者心力衰竭的高發病率與心臟左心室功能的退行性變及高血壓及其他慢性疾病因素的累加效應有關。并且心力衰竭的危險因素如高血壓、糖尿病和其他慢性病變，在老年患者中常得不到積極治療，這些原因最終導致老年患者心力衰竭發病率高，治療困難，臨床有效治愈率降低。由于老年患者心臟儲備功能差和心臟疾病相對較重，對中青年患者無關緊要的負荷，就可使老年患者發生心力衰竭。因此，誘因在老年患者心力衰竭中所起的作用比中青年患者更為重要[3-5]。

本組38例不典型心力衰竭患者的臨床資料綜合進行分析，從結果發現：心力衰竭患者感染仍然是其主要發病誘因，且多合并老年性內科其他疾病，尤以冠心病、COPD為主，由于原發疾病的掩蓋，使心力衰竭臨床表現常常不典型，造成誤診誤治或延誤治療。這結果與以往部分臨床研究結果一致[6-7]。

老年患者隨著年齡的增長，諸多臟器和組織細胞逐漸發生形態、功能和代謝等一系列改變，出現肢體、組織器官退行性變以及功能衰退等情況，所以老年患者發生心力衰竭后所表現出來的癥候有其自己的特點或不典型，原因如下。

3.1 多種疾病并存

（1）各個臟器之間的生理功能相互關系較密切，往往一個臟器功能異常，可導致另一臟器功能異常，如老年人肺部感染、COPD可加重心肌缺血缺氧影響心臟循環系統，最終導致心力衰竭；（2）各臟器同時存在退行性病變，如動脈粥樣硬化可同時存在于心、腦、腎等重要臟器；（3）與增齡有關的免疫功能低下，造成免疫障礙性疾病同時或相繼發生于同一個體。另外兩種病同時存在，癥狀表現頗為類似而容易出現誤診，COPD、支氣管炎、心力衰竭均可出現咳喘氣短等癥狀；（4）多種疾病共存，癥狀和體征都不是很典型。本組病例觀察年齡越大，4種以上基礎疾病發病率越高，心力衰竭癥狀越危重，預后越差[8-9]。

3.2 癥狀體征不典型

本組心力衰竭病例有以不明原因的出汗、心悸、乏力為表現，部分伴有精神神經、消化道癥狀，不能解釋的下肢輕度水腫、尿少、尿頻、尿失禁、尿潴留、脫水等等，意識障礙，不明原因的休克。甚至部分病例輔助檢查未有心力衰竭陽性發現。引起癥狀體征不典型的原因有：由于老年人應激功能下降，有些伴發腦血管疾病及后遺癥狀，對疾病的反應性也相應降低，心力衰竭進一步加重腦組織缺血缺氧，表現相應癥狀，甚至出現意識障礙。

3.3 病情重，變化快

老年人對疾病的反應差，臨床表現不典型，當出現明顯的癥狀或體征時，往往病情嚴重或迅速趨于惡化。由于組織器官的儲備能力和代償能力差，在急性病或慢性病急性發作時，容易出現各種危象和臟器功能衰竭等。

3.4 水、電解質和酸堿平衡紊亂

老年人的臟器呈萎縮狀態，細胞外液明顯減少，而且在體液中所占比重亦明顯降低。同時老年人的內環境穩定性差，代償能力減退，稍有誘因就可導致水電解質紊亂。且老年人口渴中樞的敏感性降低，因此飲水量不多，容易發生脫水，水分的喪失必定伴有電解質的紊亂，另外部分慢性心功能不全患者利尿劑應用不當（單一用排鉀利尿藥，而非配合應用，且不注意補鉀），這些都是造成電解質紊亂的重要原因，尤其是低血鉀的發生，易引發嚴重的心律失常。而感染、老年人腎動脈硬化及原有慢性腎功能不全，都可能誘發或加重代謝性酸中毒，進而甚至誘發心力衰竭及休克發生。

3.5 多臟器功能衰竭

由于老年人的臟器儲備功能低下，免疫力減退，適應能力減弱，身體的自穩性差，如果在其他疾病或應激狀態下如感染，很容易發生功能不全或衰竭現象，其中以心、肺、腎和腦的功能較易受影響。

3.6 典型病例分析

老年患者藥物不良反應多，依從性差（是指患者對醫囑執行的程度）。本組兩例患者均為COPD合并冠心病，慢性缺血缺氧，前1例沙丁胺醇應用過多，后1例呋嘛液含有麻黃堿，2例用藥沙丁胺醇及麻黃堿，反復應用劑量過大，均可使心率加快冠狀動脈痙攣，在慢性缺血缺氧的基礎上，而誘發疾病的進一步加重，最終出現急性心肌梗塞心力衰竭情況。說明老年患者隨意性大，以為原有疾病癥狀加重，藥物即應加量，從而誘發新的病癥。

3.7 全面的檢查，仔細的觀察

老年患者多病并存，原有疾病病癥的掩蓋，易貽誤診斷，所以一旦臨床治療效果欠佳，進行必要的檢查如BNP（BNP是心衰診斷、患者管理、臨床風險評估的重要指標）及床邊心臟彩超等有助于盡早協助診治，甚至可與試驗性治療觀察[11]。

老年患者的疾病特點， 由于生理功能的減退，身體的抗病能力和對疾病的反應性也會出現不同程度的降低減退，因此在臨床工作中，更要注意老年患者心力衰竭的不典型性，如臨床可能只是表現精神神經癥狀、乏力，消化道癥狀如不思飲食，有的不是水腫而是脫水甚至休克表現。另外感染尤其是呼吸道炎癥仍是老年心力衰竭的主要誘因，而多種原發疾病共存的特點，諸多癥狀體征的不典型，原發病及誘因又掩蓋了心力衰竭的征象。老年患者的依從性差、病情重、變化快，多臟器功能衰竭等等情況，進一步決定了老年患者不典型心力衰竭的復雜化、多變性和隱蔽性。因此對老年患者不典型心力衰竭病例必須要全面認真的檢查，仔細的觀察，抓住主要矛盾，權衡利弊緩急，制定個體化、多學科的綜合治療方案，高度重視并嚴密監護，主動加強護理，以減少誤診或漏診，不要延誤治療，以改善患者的預后[8-10，12]

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（收稿日期：2014-11-13）endprint