新生兒院內感染肺炎克雷伯菌敗血癥11例臨床分析

張國憲?郭少輝

[摘要] 目的 探討我院NICU院內感染肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床特點及藥敏情況，為早期診斷合理治療提供依據。 方法 對我院NICU 11例確診為院內感染肺炎克雷伯菌敗血癥的新生兒資料進行臨床特點及藥敏結果的回顧性分析。 結果 肺炎克雷伯菌敗血癥多見于早產兒，病情進展快，易造成多臟器功能損害；以產ESBLS菌株為主，耐藥性強，對一般常用抗生素不敏感。 結論 新生兒尤其早產兒院內感染應重視肺炎克雷伯菌敗血癥，首選碳青霉烯類如亞胺培南及美羅培南治療，以盡早控制疾病發展，降低病死率。

[關鍵詞] 新生兒；敗血癥；院內感染；肺炎克雷伯菌

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-57-03

Clinical analysis of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in 11 cases

ZHANG Guoxian GUO Shaohui PENG Li'na CHEN Haihua

Department of Neonatal， Hongli Hospital of Henan Province， Changyuan 453400， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect and the drug sensitivity of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in neonatal intensive care unit （NICU） to provide evidence for early diagnosis and reasonable treatment. Methods To retrospectively analyze the clinical effect and the drug sensitivity of 11 cases of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in NICU of our hospital. Results Septicemia caused by klebsiella pneumonia which was more common in premature infants was easy to cause multiple organ damage， to mainly produce ESBLS， has strong drug resistance and was insensitive to the commonly used antibiotics. Conclusion Nosocomial neonatal specially premature infants should to emphasize the septicemia which caused by klebsiella pneumonia， to treat with carbapenems such as imipenem and meropenem， to control the disease development and to reduce the fatality rate.

[Key words] Newborn； Septicemia； Nosocomial infection； Klebsiella pneumonia

隨著圍生及新生兒重癥救護技術的進展，危重新生兒尤其是早產兒存活率逐年提高，隨之而來，新生兒院內感染敗血癥的發生逐漸增多[1]。由于新生兒自身免疫力低下，各種有創操作的進行，不合理抗生素的使用等，新生兒院內感染越來越受到各方的關注，嚴重威脅新生兒生命健康。肺炎克雷伯菌是新生兒敗血癥的常見病原菌，近年來已逐漸成為新生兒重癥監護病房感染的優勢革蘭陰性桿菌[2]。為了進一步掌握新生兒肺炎克雷伯菌敗血癥的特點、指導臨床早期診治，現將我院NICU近年來發生的11例肺炎克雷伯菌敗血癥資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院NICU 2012年1月～2014年7月期間收治新生兒4600例，經血培養確診院內感染肺炎克雷伯菌敗血癥11例，發病率0.23%（11/4600），所有病例均符合全國統一的新生兒敗血癥的確定診斷標準[3]和中華人民共和國衛生部制定的醫院感染診斷標準[4]。占同期院內感染新生兒敗血癥的21.1%，（11/52），11例中，男6例，女5例；10例為早產兒，最小胎齡27周+3，早產兒平均胎齡（30.5±1.72）周，出生體重810～3550g，其中低出生體重兒5例，極低出生體重兒4例，超低體重出生兒1例；早產兒平均體重（1489±364）g，10例早產兒均為生后當天入院。1例38周+6足月兒生后13d入院。

1.2 原發病情況

10例以早產兒，呼吸窘迫綜合征入院，NCPAP輔助呼吸，7例聯合肺泡表面活性物質治療，4例有創呼吸支持，1例足月兒因高膽紅素血癥入院。早產兒全部靜脈營養，2例中心靜脈營養，出生有窒息史3例，預防性使用抗生素6例，各項高危因素發病率見表1。

1.3 臨床表現

敗血癥發生時間為入院后3 ～ 45d，平均（20.8±12.3） d。入院2周以內4例，2周 ～ 1個月4例，

1個月以上3例，主要表現為納差，反應弱，皮膚發花，呼吸暫停等，4例出現發熱，病情進展快，短時間會出現多臟器功能障礙。輔助檢查：外周血白細胞異常5例，其中<5×109/L 3例，>15×109/L 2例，血小板<100×109/L 4例，11例C反應蛋白（CRP）均增高，最高為121mg/L，出現癥狀后及時做血培養，11例肺炎克雷伯菌生長，其中10例為產ESBLS菌株，均為早產兒。對一般抗生素不敏感；藥敏情況見表2，7例行腦脊液檢查，1例合并化膿性腦膜炎。

2 結果

9例早產兒予以美羅培南抗感染治療，2例舒普深治療，丙種球蛋白支持治療，呼吸暫停或出現呼吸窘迫者予以NCPAP，有3例頻繁呼吸暫停給予機械通氣，感染性休克予以擴容糾酸，同時予以暫禁食，補液維持內環境穩定。治愈10例，死亡1例早產兒，臨床出現感染時舒普深治療，病情進展迅速，多臟器功能衰竭，發病10h死亡，后血培養結果示產ESBLS肺炎克雷伯菌株，對舒普深耐藥。

3 討論

新生兒院內感染是指入院后48h以后出現的感染，是目前NICU非常關注的焦點問題，如何降低院內感染的發生率，及時發現院感，積極有效地治療，是減少死亡的關鍵，本組資料分析提示，新生兒院內感染的高危因素有早產、靜脈營養、廣譜抗生素使用、氣管插管及機械通氣；尤其是早產兒由于自身因素，再加上需要各種有創操作多，住院時間長，是新生兒院內感染的重點群體，體重越低感染率越高[5-6]，本組11例院感肺炎克雷伯菌敗血癥，早產兒占10例，其中極低和超低體重兒45.4%（5/11），說明早產兒是肺炎克雷伯感染的高危人群。

新生兒肺炎克雷伯敗血癥臨床癥狀無特異性[7]，而病情又進展快，稍有疏忽病情不可逆轉，如何早期識別感染尤為關鍵。本組病例主要表現為納差，反應弱，皮膚發花，呼吸暫停，僅4例出現發熱。納差、反應弱是早期信號，一旦出現需高度警惕，如果有皮膚發花，應立即抗生素經驗性治療，暫禁食，血培養，快速血氣，血常規，C-反應蛋白檢查。有心率增快，指端發涼，指壓毛細血管時間延長提示感染性休克，不要受血壓正常干擾，快速擴容糾酸，否則進入休克失代償期，呼吸暫停，呼吸衰竭治療非常棘手。本組病例大都早期發現治療，預后良好。

隨著廣譜β-內酰胺類抗生素尤其是第三代頭孢菌素的廣泛使用，使革蘭陰性桿菌產生各種ESBLS，而肺炎克雷伯菌屬是最常見的產ESBLs菌[8]，資料表明肺炎克雷伯菌已成為NICU中主要的致病菌，且多數為產ESBLs菌[9-11]，有逐年增多趨勢。本組資料顯示院內感染肺炎克雷伯菌絕大多數為產ESBLs菌，該菌不管從本組資料藥敏結果還是其他報道[12]來看，對碳青霉烯類如亞胺培南（泰能）及美羅培南的敏感率達100%。對一般頭孢類抗生素耐藥，所以臨床有感染表現，尤其有產ESBLs肺炎克雷伯菌高危因素時，初始治療首選碳青霉烯類抗生素，以便迅速控制病情，減少死亡率。待藥敏結果后再調整目標治療。合并化膿性腦炎首選美羅培南。

綜上所述，產ESBLs肺炎克雷伯菌是新生兒尤其是早產兒院內感染的主要病原菌[13]，臨床病情進展快，易造成多臟器功能衰竭，且該菌耐藥性強，對碳青霉烯類如亞胺培南（泰能）及美羅培南敏感，應早期經驗性治療。

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（收稿日期：2014-11-09）