超遠端交鎖髓內釘固定與經皮微創鋼板內固定治療脛骨遠端干骺端骨折療效比較

谷銘勇

[摘 要] 目的：觀察脛骨遠端干骺端骨折采用超遠端交鎖髓內釘固定與經皮微創鋼板內固定療效。方法：以我院收治的38例脛骨骨折患者為研究對象，按照超遠端交鎖髓內釘固定與鋼板內固定兩種手術方式的不同，分為觀察組與對照組，觀察組20例。對照組18例。觀察組給予超遠端交鎖髓內釘內固定術，對照組給予經皮微創鋼板內固定術，比較兩組術中指標，術后評分及并發癥。結果：觀察組術中出血、手術時間均少于對照組，踝關節評分高于對照組，組間差異具有統計學意義。觀察組總有效比例、透視次數、骨折愈合時間、踝關節最大背伸度與對照組相比異無統計學意義。術后隨訪時間均在1年以上，觀察組見成角畸形愈合2例，對照組見局部軟組織并發癥2例，感染者經對癥治療后恢復良好。結論：超遠端交鎖髓內釘治療脛骨遠端干骺端骨折具有創傷小、固定可靠、療效佳優點。

[關鍵詞] 超遠端交鎖髓內釘；內固定；脛骨遠端干骺端骨折；療效

中圖分類號：R 683.42 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）04-098-02

脛骨遠端干骺端骨折是指那些骨折線距離脛距關節面 4cm 以內的骨折[1]。脛骨遠端血供主要有兩個來源。脛骨皮質的外 1/10 至 1/3 血供源于脛骨前后動脈分支分布于脛骨內側皮質骨膜的血管網，而脛骨皮質內 2/3 血供則源于脛后動脈分支形成的骨內營養動脈。在多段骨折情況下，骨內血供可能受損而僅靠骨外維持血供。因此在行內固定手術時，如果過多剝離骨膜就有可能損傷殘留血供，導致包括骨壞死等在內的并發癥[2]。臨床治療脛骨下端骨折方式較多，包括石膏外固定、外固定支架、鋼板、經皮微創鋼板內固定等，我院采用超遠端髓內釘內固定術，療效較好，減少了感染、骨不連、骨折愈合緩慢等并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年9月～2013年9月我院收治脛骨遠端干骺端骨折患者資料，開放性骨折12例，閉合性骨折26例，共38例。所有患者均滿足以下標準[2]：①骨折線與遠端關節面距離≤5cm（包括關節內骨折）；②骨折類型為Gustilo-AndersonⅠ型開放性骨折以及閉合性骨折；③脛骨遠端關節外或內骨折且矢或冠狀面方向固定骨折。骨折按照AO/OTA分型[3]：43-A1型28例，43-A2型2例，43-A3型8例。按照手術內固定方式，分為觀察組20例，對照組18例，觀察組以交鎖髓內釘內固定，對照組以微創鋼板內固定。

1.2 手術方法

所有患者完善入院后相關檢查，明確診斷后，給予患者對癥治療。開放性骨折患者常規給予清創縫合術，待傷口愈合再行手術治療，術前1h靜脈滴注抗生素預防感染，所有患者給予硬膜外持續麻醉。

觀察組：患者取仰臥位，患肢大腿采用氣囊止血，傷肢屈髖 70 ～ 90°，膝關節屈曲90°，脛骨結節向內偏離5～10mm，使用開孔器開孔，C型臂透視機下確認開孔器是否位于髓腔中央，髓腔寬患者可直接近端擴髓。主釘置入髓腔內，至脛骨遠端關節面軟骨下。C型臂透視下復位遠端骨折塊，滿意后將遠端鎖釘置入。若出現側方移位或是殘留成角，則主釘需要退至骨折線端，使用斯氏針在移位側進行阻擋[4]，利用脛骨抽向牽引將主釘置入，確保復位后維持牽引，最后將3枚鎖釘植入遠端即可。

對照組：取患肢內踝行2.5cm弧形切口，將深筋膜切開，建立潛行通道，將預置鋼板通過通道置入脛骨內側，根據鋼板近端位置再行一長為2.5cm切口，經牽引復位后進行臨時固定，C型臂透視機下確認復位滿意，取6枚螺釘對鋼板遠端與近端進行固定即可。

術后使用彈力繃帶對術區進行加壓包扎，靜脈滴注抗生素3d左右，鼓勵患者進行早期肌肉或關節活動。根據患者術后隨訪時骨折愈合情況進行患肢負重鍛煉，待骨折完全愈合后，可進行完全負重活動。

1.3 觀察指標

采用Johner-Wruhs評分[5]系統進行療效比較，總有效率為優、良合計。記錄術中指標（手術用時、出血總量、透視次數）、遠期指標（踝關節最大背伸度、踝關節成角、骨折愈合時間）及術后并發癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件處理數據，采用重復測量數據方差分析進行組內前后比較，計量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較

觀察組術中出血量（111.5±17.9）mL、手術時間（76.2±11.6）min，明顯少于對照組（172.4±22.9）mL出血量、91.5±16.4min手術時間，兩組患者透視次數上無顯著差異，詳見表1。

2.2 兩組患者手術后情況比較

兩組患者骨折愈合平均時間、踝關節最大背伸度無顯著差異，觀察組踝關節評分（0.88±0.07）分，高于對照組（0.81±0.06）分，詳見表2。

2.3 兩組患者手術療效比較

觀察組術后恢復優12例，良6例，可2例；對照組優6例，良8例，可2例，差2例；觀察組總有效率90.0%顯著高于對照組77.8%，詳見表3。

2.4 并發癥

所有患者術后均隨訪1年以上，交所髓內釘固定組發生成角畸形愈合2例，畸形情況如圖1所示，對患者活動影響較小，故未處理。鋼板內固定組2例患者出現局部軟組織感染，經積極抗感染后痊愈。

3 結論

帶鎖髓內釘是中央型內夾板式固定，骨折固定后的力學傳導是應力分享式，對肢體的正常生物力學干擾少。其手術操作遠離骨折端，采用閉合復位，對骨及周圍軟組織影響小，屬骨折治療的微創技術，對骨折端的穩定不是絕對堅強的固定，肢體主動活動或部分負重時骨折端存在微動，有利骨痂形成，增加了骨折愈合早期的牢固性[6]。同時，該愈合是二期愈合，拔釘后較少引起再骨折。

經皮鋼板固定技術理念就是保護骨膜，避免直接在骨折斷端操作，采取“開放”的閉合復位方法以免直接暴露骨折部位和醫源性血供損傷，使骨折的愈合有更好的生物學環境。

交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折更容易控制骨折軸線力線、抗旋轉、術中出血量少等特點。兩種手術方式都是微創固定治療，Duncan等 [8]認為局部軟組織供血條件差或是多段脛骨骨折選取髓內釘治療更為合適，本研究結果與之相符。交鎖髓內釘治療脛骨遠端干骺端骨折相比經皮鋼板治療可減少術中出血量，減少手術時間，盡快對骨折處血液供應進行修復，提高患者踝關節評分，且手術療效佳，術后不良反應較少，臨床上可根據骨折部位的不同，采取不同的治療方式。

參 考 文 獻

[1] 柯賢明，施斌鋒，張敦良，等.專家型脛骨髓內釘結合阻擋釘技術治療脛骨遠端干骺端骨折[J].實用骨科雜志，2012，18（11）：1045-1046.

[2] 朱恒杰，徐鳳琴，周錚，等.交鎖髓內釘加阻擋釘治療近干骺端下肢長骨骨折[J].實用骨科雜志，2012，18（11）：1031-1033.

[3] 張道坤，王鷗，畢雷鳴，等.交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折45例體會[J].實用骨科雜志，2013，19（7）：662-663.

[4] 黃建華，林健，吳小峰，等.超遠端脛骨髓內釘治療脛骨遠端干骺端骨折療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2011，13（1）：38-42.

[5] 劉昕，鄧志強.鎖定加壓鋼板治療大齡兒童橈骨干骺端骨折[C].//中華中醫藥學會骨傷科分會2012年學術年會論文集.2012：485-487.

[6] Muller ME，ed.Manual of internal fixation.3rd ed.Berlin Scpringer Verlag，1991，16--18

[7] 曹前來，楊海濤，王良意，等.微創鋼板內固定技術治療脛骨干骺端粉碎性骨折[J].中華創傷雜志，2010，26（10）：902-904.

[8] Duncan E. T. Shepherd，Alan J. Johnstone.HOW EXTREME LOCKING OF INTRAMEDULLARY NAILS AFFECTS THE OVERALL BIOMECHANICS OF INTRAMEDULLARY NAIL SYSTEMS[C].//7th Biennial ASME Conference on Engineering Systems Design and Analysis （ESDA 2004）.2004：501-508.