PBL教學法在腎內科住院醫師規范化培訓中的應用

賴學莉，諶 衛，郭志勇，徐茂錦，徐曉璐

（第二軍醫大學附屬長海醫院腎內科，上海200433）

PBL教學法在腎內科住院醫師規范化培訓中的應用

賴學莉，諶 衛，郭志勇，徐茂錦，徐曉璐

（第二軍醫大學附屬長海醫院腎內科，上海200433）

目的 探討PBL教學法在腎內科住院醫師規范化培訓中的應用效果。方法 將2014年1～12月在第二軍醫大學附屬長海醫院腎內科進行輪轉的住院醫師40名分為PBL帶教組和傳統帶教組，各20名。在輪轉結束時對兩組學生進行調查問卷和出科考核。結果 調查問卷結果顯示，PBL帶教組能激發學習興趣、培養臨床思維能力、提高語言表達能力、培養自學能力和提高臨床分析能力，與傳統帶教組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PBL帶教組病史采集及病例分析成績高于傳統帶教組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組學生基礎理論考核成績和臨床技能考核成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 PBL教學法在腎內科住院醫師規范化培訓中收到了良好效果，值得進一步推廣和應用。

基于問題的學習；內科學；教育，醫學，繼續；實習醫師和住院醫師職務；在職培訓

PBL教學法已在現代國際醫學生教育中被廣泛使用[1-2]，其是以醫學生為主體，以小組討論為主要形式，在教師的引導下圍繞問題進行學習的教學方法，側重培養醫學生的臨床思維及活用知識的能力。而傳統教學法是以授課為基礎的教學方法，與PBL教學法在基本理念、具體實施方式等方面有著根本的不同[3]。住院醫師規范化培訓的目的不同于醫學生的教育，更多的側重點在于臨床思維能力的訓練，使之從醫學生轉變為真正的醫生。腎臟病學具有較強的綜合性，在臨床學習工作中需要整合多學科知識進行加工分析。基于此，結合學科特點，根據以往帶教過程中發現的問題，非常有必要在先進教學理念的指導下開展規范化培訓工作，以提升培訓效果。針對在腎臟內科接受輪轉訓練的規范化培訓期的住院醫師，作者采用了PBL教學法，同采用傳統教學法的應用效果進行比較，探索PBL教學法應用于腎內科住院醫師規范化培訓中的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～12月在本腎內科進行輪轉的規范化培訓住院醫師共40名，其中本科生27名，碩士研究生13名。分為PBL帶教組20名，其中本科生13名，碩士研究生7名，平均年齡24.2歲，前期基礎課成績74.5分，臨床工作時間13.5個月；傳統帶教組20名，其中本科生14名，碩士研究生6名，平均年齡23.9歲，前期基礎課成績75.6分，臨床工作時間12.9個月。兩組住院醫師在年齡、學歷、前期基礎課成績和臨床工作時間上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。由高年資主治醫師或副主任醫師擔任指導教師。

1.2 方法

1.2.1 教學方法

1.2.1.1 PBL帶教組 由高年資主治或副主任醫師以臨床工作中多發病及常見病為切入點選擇典型臨床病例，根據病例提出一系列的臨床問題（如患者的診斷、診斷依據、鑒別診斷、下一步的診療措施）供學員思考，引導學生自學，讓學生通過多種途徑，如國外生命科學數據庫Pubmed、萬方數據資源系統、中文醫學數據庫中國知網、維普資訊網，搜集資料、查閱文獻和國內外最新指南，提出解決問題的方案并將疑問記錄下來。然后在帶教教師的主持下展開討論，進行頭腦風暴、積極發言。討論過程中，教師不參與討論，在關注討論內容的同時注意觀察學生的反應、評估學習的效果，出現偏離教學目標時可及時糾正、引導討論方向，適時提出相關問題。討論完畢后，由教師歸納、總結課程的重點、難點，結合臨床診療原則及最新進展對學生的疑問進行解答，點評學生的發言，提出臨床學習方法。

1.2.1.2 傳統帶教組 由高年資主治醫師或副主任醫師擔任任課教師，按住院醫師規范化培訓教學大綱的要求，逐一講解教學內容，最后達標測評。本組授課進度、講授內容、授課學時數均與PBL帶教組一致。

1.2.2 效果評價 教學結束后對規培學生進行調查問卷及考核：（1）調查問卷：為學生對教學的評價，主要圍繞激發學習興趣、提高臨床思維能力、提升語言表達能力、培養自學能力等方面進行自我評測。（2）臨床考核：即出科考試，包括基礎理論考核（30分）、病史收集+病例分析（40分）和臨床技能考試（30分）。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生自我測評結果比較 調查問卷采用無記名形式，共設6個項目，PBL帶教組與傳統帶教組在基本概念掌握這個項目上的自我評測結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其他5個項目自我評測均顯著優于傳統帶教組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生自我評測結果比較（±s，%）

表1 兩組學生自我評測結果比較（±s，%）

注：與傳統帶教組比較，aP＜0.05。

項目基本概念掌握激發學習興趣培養臨床思維能力提高語言表達能力培養自學能力提高臨床分析能力PBL帶教組 傳統帶教組82.4±10.5 92.3±15.6a82.8±11.3a79.9±14.8a91.9±10.4a83.4±15.1a84.1±11.5 81.3±9.6 68.1±18.6 84.1±15.2 81.1±16.5 74.1±16.3

2.2 兩組學生出科成績比較 PBL帶教組病史收集及病例分析成績高于傳統帶教組成績，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組學生基礎理論考核成績和臨床技能考試成績比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組學生出科考試成績比較（±s，分）

表2 兩組學生出科考試成績比較（±s，分）

注：與傳統帶教組比較，aP＜0.05。

項目基礎理論考核病史收集及病例分析臨床技能考試PBL帶教組 傳統帶教組23.9±6.4 36.2±11.2a25.5±10.7 23.1±7.9 30.2±15.2 22.8±12.5

3 討 論

作為上海市醫改中的具體措施之一——住院醫師規范化培訓，自2009年秋季推出以來，為廣大醫學畢業生“從教室到病房”這一過渡期搭建了公共培訓平臺，并成功實現了“統一標準、統一考核”，大幅提高了住院醫師群體的水平，截止至2014年初已有2 493名住院醫師取得規范化培訓合格證書[4]。本院是上海市第一批住院醫師規范化培訓基地之一，腎內科作為內科的一份子積極參與了相關培訓工作。與其他內科相比，腎內科內容較為抽象而難于理解記憶，特別是還涉及許多病理知識，住院醫師很難在較短的臨床輪轉時間內系統掌握。另外，腎內科是一個相對年輕的科室，許多基層醫院都沒有設置腎臟專科，因此腎臟內科專科醫師崗位存在大量缺口。如何完善腎內科教學和培訓，為慢性腎臟病治療做好人才上的儲備，是三級醫院腎臟病專科面臨的問題[5]。

PBL教學法是美國神經病學教授Barrow在20世紀60年代末在加拿大麥克馬斯特大學提出的一種教學模式，并在1993年愛丁堡世界醫學教育高峰會議中得到了推薦[6]。它是一種將傳統教學中以教師為中心轉變為以學生為中心的學習方式，簡而言之，就是教師通過設計問題或針對學生提出的問題，幫助學生分析、尋求假設、進行實驗、討論，以求解決問題的一種教學方法[7]。其目的在于強調將基礎理論同實際運用相結合，幫助學生在有限的時間內學會適合自己專業的知識和技能，培養學生終身學習和發展的能力[8]。上海第二醫科大學和西安醫科大學在20世紀80年代就開始開展PBL教學方法，經過30余年的完善和發展，目前這種教學模式正在漸漸成為我國醫學教育模式改革的趨勢[9]。已有多項研究證明，PBL教學法對于醫學生能力的培養有很大幫助，但是存在對于醫學生畢業后的繼續教育是否仍然有用的問題。住院醫師規范化培訓是將醫學生從學習醫學知識到應用臨床知識解決臨床問題的轉變過程，培訓的要求也因此比實習生的要求更高，側重培養其在臨床醫療實踐中不斷積累知識及提高臨床思維的能力。本研究結果證實，PBL教學法可以提高住院醫師的學習積極性，促使其在問題解決的過程中，主動學習了相關的基礎知識、檢索最新的文獻和國內外指南、綜合運用各部分知識來解決臨床的實際問題，逐步形成較好的臨床思維能力。在討論的過程中，住院醫師積極思考、踴躍發言，語言表達、協調溝通能力也獲得大大提高。

出科考核是保證住院醫師規范化培訓的重要方面，也是住院醫師規范化培訓質量控制的重要中間環節，對整個培訓過程起著重要的評估反饋與監督控制的作用[10]。出科考核的內容包括基礎理論考核成績、病史采集、病例分析和臨床技能考核成績。教學結束后，作者發現PBL帶教組的學生病史采集及病例分析部分的考核成績高于傳統帶教組。因此，作者認為PBL教學法能在一定程度上提高學生的臨床病例分析能力，但對臨床操作能力的提高有限。

本院通過1年的探索實踐證明，在住院醫師培訓當中應用PBL教學法可以督促醫學生主動學習，培養學生的臨床思維能力，訓練學生以病例為中心的發散思維和橫向思維，是一種值得進一步探索和應用的教學模式。

[1]Onyon C.Problem-based learning：a review of the educational and psychological theory[J].Clin Teach，2012，9（1）：22-26.

[2]Wiznia D，Korom R，Marzuk P，et al.PBL 2.0：enhancing problem-based learning through increased student participation[J/OL].Med Educ Online，2012，17：17375.

[3]周忠信，陳慶，林藝雄，等.PBL教學模式的研究進展和現實意義[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2007，28（8A）：72-74.

[4]宋國梵.住院醫師培訓的“上海模式”[J].上海支部生活，2014，3：47.

[5]張冬，朱晗玉，耿文佳，等.案例教學法結合PBL在腎臟內科臨床中的應用[J].中國中西醫結合腎病雜志，2013，14（4）：343-344.

[6]Tavakol K，Reieherter EA.The role of problem based learning in the enhancement of allied health education[J].J Allied Health，2003，23（2）：110-115.

[7]陳建斌，高麗華，王利.PBL教學法在內科見習教學中的應用探討[J].醫學教育探索，2009，8（11）：1409-1411.

[8]Franklyn-Miller AD，Falvey EC，McCrory PR.Patient-based not problembased learning：an Oslerian approach to clinical skills，looking back to move forward[J].J Postgrad Med，2009，55（3）：198-203.

[9]陳利群，甘華.PBL教學模式與傳統教學模式在腎內科臨床教學中應用探討[J].衛生職業教育，2012，30（5）：47-48.

[10]余情，鄭玉英，王葆青，等.住院醫師規范化培訓中出科考核的實踐與思考[J].中國衛生資源，2011，14（6）：370-371.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.054

B

1009-5519（2015）15-2369-03

2015-04-09）

第二軍醫大學校級教學研究與改革課題（CMB2014009、CMC2014025）。

賴學莉（1981-），女，四川成都人，博士研究生，講師，主要從事腎臟內科學和內科學教學的工作；E-mail：laixueli_changhai@163.com。

郭志勇（E-mail：drguozhiyong@163.com）。