去骨瓣減壓并顳肌貼覆術治療大面積腦梗死32例臨床分析

寧鐵英，張曉鵬

（青島市中心醫院神經外科，山東266042）

去骨瓣減壓并顳肌貼覆術治療大面積腦梗死32例臨床分析

寧鐵英，張曉鵬

（青島市中心醫院神經外科，山東266042）

目的 探討去骨瓣減壓并顳肌貼覆術治療大面積腦梗死的效果。方法 收集2013年1月至2014年1月該院收治的32例大面積腦梗死患者作為觀察組，采用去骨瓣減壓并顳肌貼覆術治療；選取同期32例采用常規藥物治療的患者作為對照組，比較兩組患者的臨床療效及Glasgow-Pittsburgh昏迷量表評分（G-Pcs）。結果 觀察組患者治療總有效率[93.8%（30/32）]明顯高于對照組[75.0%（24/32）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前G-Pcs比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組均有所改善，且觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 去骨瓣減壓并顳肌貼覆術治療大面積腦梗死能夠明顯提高治療效果，臨床效果顯著，值得推廣應用。

腦梗死；骨和骨組織/外科學；腦；骨移植；顳肌；去骨瓣減壓術；顳肌貼覆術

大面積腦梗死是臨床常見的急危重癥。該病具有較高的致死率、病死率，嚴重危害人類健康[1]。臨床上通常將內科藥物治療作為該病的治療方式，但效果并不理想。近年來，臨床上逐漸將神經外科手術治療應用到該病的治療中，并取得了一定的效果[2]。本次研究主要探討了去骨瓣減壓并顳肌貼覆術治療大面積腦梗死的效果，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2014年1月在本院行去骨瓣減壓并顳肌貼覆術治療的32例大面積腦梗死患者作為觀察組，其中男21例，女11例；年齡55～80歲，平均68.3歲；腦梗死發病距手術時間平均為36h（7～96 h），其中小于48 h 23例，≥48 h 9例。同時選取同期在本院行常規內科治療的32例大面積腦梗死患者作為對照組，其中男22例，女10例；年齡58～78歲，平均66.5歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者采用常規抗血小板聚集、降纖維蛋白原、脫水、調脂、改善循環、擴容等常規內科治療；觀察組則采用去骨瓣減壓并顳肌貼覆術治療，具體方法如下。氣管插管全身麻醉后選用標準創傷大骨瓣方式行開顱處理，自顴弓上耳屏前1 cm部位切開適當大小的切口，切口經耳郭上方向后上方繞過頂結節直至正中矢狀線旁，再延伸至前額部發際部位。采用游離骨瓣開顱，骨瓣大小約14 cm×12 cm，保護顳肌瓣血供，分離顳肌時避免損傷顳肌深動脈，在頂部附近將矢狀竇切開2～3 cm，確保顳部和顴弓平齊，然后將蝶骨嵴磨平。對顱中窩進行暴露，并對硬腦膜進行懸吊，然后將硬膜切開，將部分蛛網膜撕破，同時進行有效止血，然后直接對顳肌與腦組織進行貼敷，并縫合顳肌邊緣與硬腦膜。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者臨床療效，并對兩組患者治療前后Glasgow-Pittsburgh昏迷量表評分（G-Pcs）進行比較。

1.2.3 判定標準 治愈：治療后患者神經功能缺損評分降低程度大于90%，病殘程度0級，對患者工作、生活無影響；顯效：治療后患者神經功能缺損評分降低程度大于45%，病殘程度1～3級，患者可自理生活；有效：治療后患者神經功能缺損評分降低程度大于18%，患者無法自理生活；無效：治療后患者神經功能評分降低程度小于18%，甚至加重，或死亡[3]。治療總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。G-Pcs以G-Pcs昏迷量表評分標準為依據進行評定[4]。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后G-Pcs比較 兩組患者治療前G-Pcs比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組均有所改善，且觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后G-Pcs比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后G-Pcs比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組n 治療前 治療后32 32 t P --13.8±3.2 13.5±3.2 2.421＞0.05 24.3±7.6 31.8±8.2 3.651＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率（93.8%）高于對照組（75.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討 論

大面積腦梗死為臨床常見現象，患者多伴較為嚴重的腦水腫癥狀，該病患者致殘率、病死率較高，據統計該病患者的病死率可高達80%[5]。繼發腦水腫導致的顱內壓持續性增高是患者死亡的主要原因。傳統內科脫水治療對于繼發腦水腫和顱內壓持續增高效果欠佳[6]。臨床上通常將溶栓作為該病的常用方式，以達到促進患者缺血腦組織血供恢復的目的。然而該治療方式通常需要在患者發病6 h內進行，而大多數大面積腦梗死患者很難在發病6h內確診，常常錯過有效的治療時間窗[7]。

標準大骨瓣開顱術是美國臨床常用的清除幕上顱內血腫的手術方式，較傳統的顳肌下減壓，其骨窗范圍大、位置低，更能有效地促進腦疝組織的回納，降低顱內壓、改善局部腦血流；單側或雙側去大骨瓣減壓能降低顱內壓30%～70%，且并發癥較少[8]。臨床試驗也證實，減壓后區域局部血流增加，能夠減輕腦組織的缺血性損傷[9]。同時由于顳肌血運豐富，顳肌貼敷于腦表面，可在腦表面形成新的血管吻合，建立新的側支循環，增加腦組織供血、供氧，改善局部腦組織血供，有利于神經功能恢復、降低致殘率。

合理把握手術時機對改善患者預后有重要作用，若患者有側瞳孔散大、光反應消失等現象時則應及時展開開顱減壓術治療，而對于病情較重的患者則不適宜進行超早期手術治療[10]。去骨瓣減壓術最合理的時間即為超早期手術（＜6 h）。本組患者大多數是經內科保守治療后神經癥狀逐漸加重，出現昏迷程度不斷加深，CT見大面積腦梗死和水腫，中線結構移位大于或等于5 mm，在腦疝早期或前期行手術治療。4例腦疝晚期患者，術前雙側瞳孔散大，術后3例死亡，1例存活患者重殘。因此，建議對大面積腦梗死患者，應密切觀察神志情況。如果在治療過程中，患者意識模糊不斷加深，神經系統癥狀逐漸加重，則應盡早行手術治療，盡量在腦疝前期或腦疝早期手術，以降低病死率和致殘率。

綜上所述，對于經積極內科治療無效的大面積腦梗死患者，在嚴格把握手術指征前提下，及早行去骨瓣減壓并顳肌貼覆術能夠挽救患者生命，明顯降低病死率，提高患者術后生活質量。

[1]高宏亮，孟娜娜，曲湛梅.依達拉奉聯合奧拉西坦治療大面積腦梗塞臨床療效觀察[J].中外醫療，2014，33（22）：138-139.

[2]師華華.探討大面積腦梗塞的臨床特點和處理方法[J].醫學美學美容：中旬刊，2014，23（8）：446.

[3]孫國成.去骨瓣減壓治療大面積腦梗塞死亡原因分析[J].甘肅醫藥，2014，33（6）：446-448.

[4]趙愛國.外傷性大面積腦梗塞危險因素分析及臨床對策研究[J].山東醫學高等專科學校學報，2014，36（1）：16-18.

[5]吳宗勁，葛海鋒.丙泊酚聯合亞低溫治療大面積腦梗塞的療效觀察[J].國際醫藥衛生導報，2014，20（6）：832-834.

[6]胡連水，王文浩，林洪，等.急性硬膜外血腫清除術后繼發大面積腦梗塞的多因素Logistic成因分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13（1）：31-35.

[7]唐麗璠，孔祥波，王根民.優質護理服務在大面積腦梗塞介入治療的應用[J].世界最新醫學信息文摘，2013，13（29）：243.

[8]方鈞.重型顱腦損傷術后并發大面積腦梗塞的病因分析[J].安徽衛生職業技術學院學報，2013，12（4）：61-62.

[9]宋蕾，滕曉輝，張建國.尤瑞克林對大面積腦梗塞患者神經功能預后的影響[J].醫學信息：上旬刊，2012，25（10）：137.

[10]王國軍，蘇靜.標準大骨瓣減壓并選擇性鉤回、海馬旁回切除術治療大面積腦梗塞伴腦疝32例分析[J].泰山醫學院學報，2012，33（1）：38-40.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.025

B

1009-5519（2015）15-2315-02

2015-03-10）

寧鐵英（1971-），男，山東青島人，碩士研究生，主治醫師，主要從事神經外科臨床工作；E-mail：ningtieying@126.com。