一次性鋼絲硬膜外導(dǎo)管在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用

唐 智林蘭香葉 強(qiáng).廣東省東莞市沙田醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523980；2.廣東省東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523660

一次性鋼絲硬膜外導(dǎo)管在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用

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1.廣東省東莞市沙田醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523980；2.廣東省東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523660

[摘要]目的 觀察鋼絲硬膜外導(dǎo)管在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中的有效性及安全性。 方法 200例剖宮產(chǎn)術(shù)患者，隨機(jī)分成A、B兩組，均采用腰-硬聯(lián)合麻醉。A組100例置入聚氯乙烯導(dǎo)管，B組100例置入鋼絲導(dǎo)管。記錄硬膜外置管是否順暢，置管時(shí)異感，誤入血管，注藥困難及拔管是否困難。 結(jié)果 A組置管時(shí)發(fā)生異感24例，誤入血管37例，注藥困難11例，置管不暢10例，明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 一次性鋼絲導(dǎo)管可降低剖宮產(chǎn)麻醉硬膜外腔血管及神經(jīng)損傷的發(fā)生率，能提供滿意的麻醉效果。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；硬膜外導(dǎo)管；不良事件；并發(fā)癥

▲通訊作者

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)一般選擇椎管內(nèi)麻醉，妊娠晚期，椎管內(nèi)靜脈叢呈怒張狀態(tài)，在置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)，常常容易誤入血管，造成血管或神經(jīng)損傷[1]。一次性鋼絲導(dǎo)管由超細(xì)微鋼絲組成，柔韌性強(qiáng)，抗拉力大，尤其尖端柔軟。國(guó)外已被廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)應(yīng)用暫時(shí)還未普及。本研究重在觀察鋼絲導(dǎo)管在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中的有效性及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2015年3～7月間行剖宮產(chǎn)術(shù)患者200例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡25～37歲，平均（25.5±4.7）歲，按入院時(shí)間順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分成A、B兩組，每組100例，兩組在身高、體重、產(chǎn)次、孕周等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，A組硬膜外采用聚氯乙烯導(dǎo)管，B組采用鋼絲導(dǎo)管。脊柱畸形，凝血功能異常，穿刺點(diǎn)周圍皮膚破潰感染，休克及子癇抽搐者被排除在外。

1.2麻醉方法

進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，吸氧，監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR、SPO2。患者采取右側(cè)臥位，在L3～4間隙進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針到達(dá)硬膜外腔時(shí)，通過(guò)針內(nèi)針技術(shù)置入腰穿針，見(jiàn)腦脊液后注入局麻藥，兩組均為0.5%羅哌卡因（AstraZeneca公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20100104）11mg，向頭側(cè)注藥，速度控制在25s左右。注藥畢向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管約5cm，接通連接裝置并回抽注射器，觀察有無(wú)血液及液體回流。如若發(fā)現(xiàn)回抽見(jiàn)血，用生理鹽水沖洗后重新穿刺置管，若再次回抽發(fā)現(xiàn)見(jiàn)血，放棄置管，退出觀察。麻醉操作完成后，患者取左側(cè)仰臥位，調(diào)整麻醉平面在T6以下，采用靜注麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，H21022412）或甲氧明（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，H42021934）維持麻醉后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3觀察項(xiàng)目

記錄麻醉操作時(shí)的置管通暢及難易程度、置管時(shí)異感、誤入血管情況、注藥困難及術(shù)后拔管困難等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1一般情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間A組（49.38±5.69）min，B組（49.32±5.89）min，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.013，P＞0.05），兩組患者合并癥（糖尿病、病毒性肝炎、貧血）及妊娠高血壓綜合征比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者合并癥比較[n（%）]

2.2兩組患者麻醉效果比較

兩組患者麻醉效果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組麻醉優(yōu)良率均為100%。兩組患者在關(guān)腹前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入鎮(zhèn)痛負(fù)荷量，A組11例發(fā)生注藥困難，檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在皮膚轉(zhuǎn)折處被打折壓扁，退管重新固定可使用，B組未發(fā)生打折情況。

2.3兩組患者并發(fā)癥比較

與A組相比，B組在置管通暢程度、置管時(shí)異感、誤入血管及注藥困難等方面發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組中導(dǎo)管誤入血管率達(dá)到37%，經(jīng)過(guò)2～3次重新穿刺后導(dǎo)管才能固定備用。見(jiàn)表2。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3　討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是基層醫(yī)院最常見(jiàn)的手術(shù)，腰-硬聯(lián)合麻醉為最常采用的麻醉方法[2-3]，當(dāng)實(shí)施麻醉操作時(shí)，整個(gè)操作過(guò)程均為盲探性操作，對(duì)麻醉操作技術(shù)提出了較高的要求，尤其是遇到肥胖產(chǎn)婦，體表標(biāo)志不清楚，造成穿刺困難。有引起血管、神經(jīng)損傷的可能[4]，或者引起術(shù)后感覺(jué)異常、硬膜外腔出血血腫甚至截癱可能等高危風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

硬膜外腔是一個(gè)環(huán)繞硬脊膜囊的潛在腔隙，內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，并有豐富的血管叢，血管菲薄。妊娠末期，由于子宮壓迫作用，下肢靜脈壓比正常時(shí)高10～15cm H2O[7]，下肢靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加，椎靜脈叢呈怒張狀態(tài)，使置入的導(dǎo)管較易誤入血管，當(dāng)進(jìn)行硬膜外穿刺置管時(shí)，增加穿刺出血或血腫形成發(fā)生率。當(dāng)局麻藥注入硬膜外腔時(shí)，易造成局麻藥毒性反應(yīng)。本研究中A組雖誤入血管率達(dá)到37%，但重新穿刺后，導(dǎo)管都退出血管外，且硬膜外腔主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，故未發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。

普通的聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地較硬，尤其是天氣較寒冷時(shí)更硬，在置入到硬膜外腔時(shí)，使硬膜被動(dòng)牽拉，患者往往產(chǎn)生體動(dòng)及異感[8]，同時(shí)很容易損傷血管或神經(jīng)根，造成嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥[9]。一次性鋼絲硬膜外導(dǎo)管由超細(xì)微鋼絲組成，柔軟極富韌性，抗拉力強(qiáng)度大，尖端極柔軟等優(yōu)點(diǎn)。本研究中A組置管時(shí)異感及誤入血管發(fā)生率明顯高于B組，與戚志超等[10]、鄺立挺等[11]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明一次性鋼絲導(dǎo)管可明顯降低置管時(shí)的異感及誤入血管發(fā)生率。

在硬膜外腔置管時(shí)，一次性鋼絲導(dǎo)管遇到阻力會(huì)自動(dòng)“躲開(kāi)”，一般建議置管深度以5cm為好，避免置入過(guò)深后偏離到一側(cè)或打結(jié)[12]，形成單側(cè)阻滯，影響術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后鎮(zhèn)痛回訪時(shí)曾發(fā)生一例產(chǎn)婦訴說(shuō)單側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)障礙，肌力Ⅱ級(jí)，拔除鎮(zhèn)痛泵后3小時(shí)肌力恢復(fù)正常。

本研究中A組曾發(fā)生11例注藥困難，排除連接裝置異常后注藥仍困難，經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管出皮膚穿刺點(diǎn)處被壓扁打折，稍退導(dǎo)管重新固定后注藥通暢。B組注藥困難系連接裝置過(guò)緊壓迫導(dǎo)管口所致。分析其主要原因是椎旁肌張力增高，導(dǎo)致導(dǎo)管被肌肉或韌帶夾住，加上仰臥壓迫使導(dǎo)管打折，造成注藥困難或者術(shù)后拔管困難，與吳成富等[13]觀察報(bào)道一致。

普通的聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管在拔管時(shí)有導(dǎo)管斷裂的報(bào)道[14]。一次性鋼絲硬膜外導(dǎo)管因其極強(qiáng)的柔韌性及抗拉力強(qiáng)度大，沒(méi)有發(fā)生導(dǎo)管斷裂的現(xiàn)象。但國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道有導(dǎo)管置入過(guò)深導(dǎo)致打結(jié)，通過(guò)恢復(fù)穿刺時(shí)體位緩慢拔管成功的案例[15]。本研究中兩組都有拔管困難病例，通過(guò)屈膝彎腰后緩慢拔管獲得成功。聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管拔出時(shí)有被拉長(zhǎng)變形，鋼絲導(dǎo)管則較完整。說(shuō)明鋼絲導(dǎo)管的應(yīng)用是安全可靠的。

一次性鋼絲硬膜外導(dǎo)管可安全地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉，減少神經(jīng)損傷及誤入血管發(fā)生率，有效降低椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。但唯一不足之處在于價(jià)格太高，暫時(shí)不便于普及應(yīng)用。

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[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）23-146-03

收稿日期：（2015-07-21）

Application of disposable wire epidural external tube in anesthesia for cesarean section

TANG Zhi1LIN Lanxiang1YE Qiang2
1.Department of Anesthesiology, Dongguan Shatian Hospital, Dongguan 523980, China; 2.Department of Anesthesiology, Dongguan Qingxi Hospital, Dongguan 523660, China

[Abstract]Objective To observe effectiveness and safety of wire epidural external tube in anesthesia for cesarean section. Methods 200 patients undergoing cesarean section were randomly allocated to group A and group B and they were all received combined spinal-epidural anesthesia. 100 patients of in group A were received catheterization of polyvinyl chloride tube while 100 patients in group B were received catheterization of wire tube. Smooth epidural external catheterization, paresthesia during catheterization, misplacement epidural catheter into blood vessel, difficulties in drug injection and extubation were recorded. Results In group A, there were 24 cases with paresthesia during catheterization, 37 cases with misplacement epidural catheter into blood vessel, 11 cases with difficulties in drug injection and 10 cases with unsmooth catheterization. Complications were significantly higher than that of the group B and the difference had statistical significance (P＜0.05). Conclusion Disposable wire tube can decrease incidence of damage to epidural cavity blood vessels and nerves in anesthesia for cesarean section, providing a better anesthetic effect.

[Key words]Cesarean section; Epidural tube; Adverse event; Complication