中西醫結合治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥臨床研究

余 陸，李大劍

（1.安徽中醫藥大學2012級研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院婦科，安徽 合肥 230031）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）在育齡期婦女中發病率為6%～10%［1］，所致不孕癥約占無排卵型不孕癥的75%，是排卵障礙不孕癥的主要原因之一，并且妊娠后早期流產率為30%～50%［2］。多囊卵巢綜合征屬中醫“月經后期”、“月經過少”、“閉經”、“不孕”、“癥瘕”等范疇［3］。筆者自擬補腎調經湯配合耳穴貼壓結合來曲唑治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥取得較好臨床效果，總結如下。

1 臨床資料

共67例，均為2012年5月至2014年1月安徽中醫藥大學第一附屬醫院婦科門診患者，隨機分為兩組。治療組34例，年齡22～34歲，病程1～8年，中醫證候積分（16.39±4.84）分，血清LH/FSH（2.76±0.51），T值（1.22±0.20）。對照組33例，年齡22～35歲，病程1～9年，中醫證候積分（16.20±4.91）分，血清LH/FSH（2.84±0.58），T值（1.23±0.15）。兩組年齡、病程、中醫癥候積分、血清LH/FSH、T值等基本情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

診斷標準：①符合2003年歐洲生殖和胚胎醫學會（ESHRE）與美國生殖醫學會（ASRM）提出的鹿特丹標準［4］和《婦產科學》［5］PCOS西醫診斷。稀發排卵或無排卵。臨床或生化的高雄激素表現。超聲提示一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡大于等于12個和（或）卵巢體積大于等于10mL。排除其他高雄激素病因（如先天性腎上腺皮質增生，庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）。②符合《婦產科學》［5］不孕癥的診斷標準。同居的夫妻雙方，有正常性生活，未經避孕一年未妊娠。③符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］和《24個專業105個病種中醫診療方案（試行）》［4］腎虛肝郁型診斷。主癥為月經后期或閉經，腰膝酸軟，煩躁易怒。次癥為頭暈耳鳴，帶多質稀，乳房脹痛，胸脅脹痛。舌淡黯、苔薄白，脈細弦。主癥和次癥根據輕、中、重分別計2、4、6分和1、2、3分，舌脈不計分。

排除標準：不符合診斷標準及納入標準。其他因素所致不孕（如子宮畸形、輸卵管發育異常等先天性生殖道發育畸形，子宮肌瘤、輸卵管炎癥等后天器質性病變，免疫因素，其他內分泌及丈夫精液異常等因素）。合并有嚴重的全身性疾病如心血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病，精神病。近3個月服用影響生殖內分泌的藥物。對所用藥物有過敏史。

2 治療方法

治療組：①補腎調經湯。菟絲子15g，香附10g，覆盆子10g，沙苑子15g，山藥20g，續斷10g，柴胡6g，白芍15g，生地黃10g，當歸15g，白術15g，丹參15g，茯苓10g，黨參15g。于月經周期或藥物撤退出血的第5天開始服用，連續服用14天。于月經周期第10天開始用彩超監測排卵，如果卵泡直徑18～20mm則指導性生活，卵泡消失則停止監測。于月經周期的第22天檢測血孕酮。如果彩超監測成功排卵繼續等待14天和（或）血孕酮達到黃體期水平（P≥5ng/mL）繼續等待7天觀察月經來潮情況，自然行經者在經行第5天繼續下個周期的治療，未行經者進一步驗血-人絨毛促性腺激素（β-HCG）），陽性者結束治療，并隨訪至妊娠12周。如果彩超檢測5次未見排卵和（或）血孕酮未達到黃體期水平，則采用黃體酮膠囊行藥物撤血，經行第5天繼續下個周期治療。共治療3個周期。②月經周期或藥物撤退出血的第5天開始服用來曲唑，1日1片（2.5mg），連續服用5天。停藥期間觀察同上，共治療3個周期。③取肝、腎、內生殖器、內分泌、皮質下，每次選單側耳穴，75%酒精常規消毒耳穴處皮膚，然后將王不流行子耳貼固定于相應耳穴上，并囑患者每天按壓刺激，使耳朵感到酸麻脹或發熱，每天按壓3次，每次每穴50次，5天貼穴1次，兩耳交替貼穴，于月經周期或藥物撤退出血的第5天開始貼，連續治療10天，共治療3個周期。

對照組服用來曲唑，服用方法和療程同治療組。

3 觀察方法

兩組治療前和治療后月經期第3天上午9：00～10：00時抽前臂靜脈血，將所得到LH、FSH的比值和T值進行比較。于月經周期第10天開始用彩超監測排卵，如果卵泡直徑達18～20mm則指導患者性生活，卵泡消失則停止監測。或于月經周期第22天驗血清孕酮值，若達到黃體期水平（P≥5ng/mL），則均記為1次排卵周期（周期排卵率=排卵周期數/用藥周期數）。彩超監測成功排卵14日后或孕酮達到黃體期水平7日后月經未潮者檢測血β-HCG，若大于等于10mIU/mL，則記1次妊娠，確診妊娠者隨訪至妊娠12周，若妊娠未滿12周而流產者記1次早期流產。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］和《24個專業105個病種中醫診療方案（試行）》［4］。痊愈：治療期內妊娠，妊娠大于等于12周，中醫證候積分減少大于等于95%。顯效：治療期內妊娠，妊娠不足12周流產，中醫證候積分值減少70%～94%。有效：治療期內未妊娠，排卵大于等于1次，中醫證候積分值減少30%～69%。無效：治療期內無排卵，中醫證候積分值減少小于30%。

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗（用表示），計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

5 治療結果

兩組綜合療效比較見表1。

表1 兩組綜合療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫證候積分和中醫主癥積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分和主癥積分比較（ ）

表2 兩組治療前后中醫證候積分和主癥積分比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。

組別 n 中醫證候積分 中醫主癥積分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 34 16.39±4.84 4.20±5.21**△△ 11.73±3.23 3.19±4.17**△△對照組 33 16.20±4.91 12.82±7.52* 11.92±3.20 8.46±4.61*

兩組治療后周期排卵比較見表3。

表3 兩組治療后周期排卵率比較 周（%）

兩組治療后妊娠比較見表4。

表4 兩組妊娠率比較 例（%）

兩組未妊娠者LH/FSH值和T值下降情況比較見表5。

表5 兩組未妊娠者LH/FSH和T值下降情況比較

6 討 論

PCOS導致不孕癥的主要原因是稀發排卵或是不排卵，且由于自身生殖內分泌嚴重失調，即使妊娠也易發生流產。中醫認為受孕的前提是腎氣充盈，沖任調暢，經行如期，兩精相搏，方可成孕。筆者認為針對PCOS導致排卵障礙的不孕。治療原則首應注重調經。腎藏精，主生殖，為天癸、沖任之本，是產生月經的主要因素，“經水出諸腎”。肝藏血，主疏泄，主調節血量、調暢氣機，是月經產生的重要調節因素，故“女子以肝為先天”。肝腎同源，精血同生。若腎氣虧虛，精血不足，肝氣郁結，氣機不暢，均能導致沖任失調，經水無期而致不孕，故腎虛肝郁是PCOS不孕癥的基本病機。補腎調經湯方中菟絲子補腎益精、平補腎之陰陽，香附疏肝解郁、理氣調經，覆盆子收澀固精、補益肝腎，沙苑子補腎固精、養肝明目，山藥健脾養胃、補腎澀精，續斷補益肝腎、調理沖任，柴胡疏肝解郁，白芍養血柔肝，生地黃滋養腎陰，當歸補血調經，白術補脾益氣，丹參活血調經，茯苓補腎健脾，黨參補氣補血。諸藥合用，共奏補腎填精、疏肝解郁、養血調經助孕之效。

耳穴貼壓并定時按壓可溫和而持久地刺激耳部相應穴區，加強調節作用。所選內生殖器穴為相應部位取穴以扶陽益精，調經和血；皮質下為大腦皮質的代表區，可調節大腦皮質的興奮或抑制，具有補髓益腦作用；內分泌穴為內分泌系統的代表區，可調節內分泌紊亂，具有通經活血、補下元作用。三穴合用以調節下丘腦—垂體—卵巢軸。取腎穴以補腎氣、調沖任，取肝穴疏肝解郁、調暢情志。

來曲唑（LE）是第3代非甾體類芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶的合成，減少雄激素向雌激素的的轉化，降低雌激素水平，通過負反饋調節使垂體分泌更多FSH，促進卵泡的生長發育。同時隨著卵泡的發育，雌二醇分泌增加，垂體負反饋調節機制抑制FSH的釋放，使小卵泡閉鎖，可避免多卵泡生長而發生多胎妊娠或卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。

補腎調經湯配合耳穴貼壓結合來曲唑可明顯提高臨床療效，能較好的改善中醫癥狀，提高周期排卵率及妊娠率，較單純使用來曲唑效果更好。血清LH、FSH比值及T值升高是PCOS患者內分泌失調的主要原因。治療后治療組LH/FSH值及T值均有不同程度下降，故推測可能通過降低血清LH、FSH比值及T值達到調節性腺軸功能、促進排卵而助孕的作用。

［1］Ghazeeri G，Kutteh WH，Bryer Ash M，et al.Effect of rosiglitazoneon spontaneous and clomiphene citrate induced ovulation in womenpolycystic ovary syndrome［ J］.Fer il Ster il， 2003，79（ 3） ： 562-566.

［2］Jakubowicz DJ，Iuorno MJ，Jakubowicz S. Effects of metformin on early- pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome［J］.J Clin Endocri-nol Metab，2002，87（2）：524-529.

［3］杜慧蘭.中西醫結合婦產科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012：462-465.

［4］國家中醫藥管理局醫政司.24個專業105個病種中醫診療方案（試行），2011： 533-536.

［5］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：315-317.

［6］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指南原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：257-263.