不同劑量甘露醇治療幕上腦出血的臨床療效及其對早期血腫擴大的影響

余江，肖峰

(中江縣中醫院神經內科，四川 德陽 618100)

甘露醇是一種臨床常用的高滲性脫水劑，具有強烈快速脫水、降低顱內壓的作用。在我國完成的多中心卒中登記研究ChinaQUEST發現高達96%的腦出血患者被使用了甘露醇治療［1］。但是，由于甘露醇治療腦出血的循證醫學證據較少，以及自身的副作用較多，目前國內外腦出血指南對甘露醇治療腦出血的推薦級別不高，而且對其具體使用方法，例如使用劑量、療程、頻數等都無具體推薦意見［2－3］，因此甘露醇在臨床上的使用一般遵循個體化的原則。近年來，有文獻報道，早期使用甘露醇可以增加早期血腫擴大的發生率［4］。因此，本文采用隨機對照設計，比較兩種劑量甘露醇治療方案對急性幕上腦出血的臨床療效和早期血腫擴大的影響，其目的是為探索腦出血患者甘露醇的最佳治療方案提供臨床證據，現將其具體內容報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究共入選78例腦出血患者。其納入標準:①經頭顱CT證實的原發性幕上腦出血;②發病時間在24 h內;③出血體積在15－30 mL;④患者和家屬同意并簽署知情同意書。排除標準:①出血部位位于幕下(如小腦出血、腦干出血);②出血原因是由動脈瘤、血管畸形、溶栓或抗凝藥物、或者凝血機制障礙引起;③血清肌酐高于133 μmol/L;④患者或家屬不同意。本研究的方案通過了本院醫學倫理委員會的審查并獲得批準。符合上述納排標準的患者，采用隨機數字法，隨機分配到全劑量(250 mL)甘露醇治療組和半劑量(125 mL)甘露醇治療組。

1.2 治療方法

所有患者均給予基礎治療，包括調控血壓、控制血糖等對癥治療，另外還給予營養腦神經、抗感染、預防深靜脈血栓、早期康復等治療。在基礎治療的基礎上，全劑量甘露醇治療組，予以快速靜滴濃度為20%的甘露醇，劑量為每次250 mL，每8 h一次，療程7 d;半劑量甘露醇治療組，予以125 mL的20%的甘露醇，每8 h一次，療程7 d。

1.3 臨床療效指標

采用發病后3個月的改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分［5］。0:完全無癥狀;1:盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活;2:輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但無明顯功能障礙;3中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走;4:中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助;5:重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人;6:死亡。其中mRS評分在0～2者定義為結局良好，3～6者定義為結局不良。

1.4 早期血腫擴大的檢測

兩組患者均于發病24 h內做腦CT檢查，并在入組后經甘露醇治療1 d后復查腦CT，按多田氏公式計算血腫體積，即血腫體積=長×寬×CT掃描陽性層數/2［6］。采用Brott等提出的標準，將第2次血腫體積與第1次比較，體積增大超過33%定義為早期血腫擴大［7］。

1.5 其他臨床數據

收集兩組患者的人口學資料(年齡、性別)，血管危險因素包括高血壓(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)、糖尿病、吸煙、房顫、飲酒等，格拉斯哥昏迷評分(GCS)［8］，美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)［9］，出血部位等。

1.6 統計學分析

采用SPSS17.0軟件，計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

如表1所示，兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、房顫、吸煙、飲酒、治療前GCS、治療前NIHSS、發病時間，血腫部位分布無統計學顯著差異，(均P ＞0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較

如表2所示，采用全劑量(250 mL)甘露醇治療組到3個月時結局良好患者有17例，占43.9%，而用半劑量(125 mL)劑量治療組有26例，占66.7%，這說明半劑量組的療效明顯好于全劑量組，兩者比較 χ2=26.54，P ＜0.01，差異有統計學意義。

表1 兩組基線資料比較

表2 比較兩組的臨床療效［n(%)］

2.3 兩組患者早期血腫擴大比例比較

采用全劑量(250 mL)甘露醇治療組，有7例發生早期血腫擴大，其比率占17.9%(7/39)，而用半劑量(125 mL)甘露醇治療組，有3例出現早期血腫擴大，占 7.7%(3/39)，兩組比較 χ2=36.87，P ＜0.01，差異有統計學意義，表明采用半劑量治療對早期血腫擴大顯著好于全劑量。

3 討論

腦出血是我國常見的腦血管疾病，大約占全部腦血管病的30%［10］。腦出血后由于急性血腫形成和繼發的腦水腫往往導致顱內壓急劇升高形成顱內高壓，嚴重時形成腦疝直接致死。減輕腦水腫、控制顱內高壓是急性腦出血早期處理的關鍵。甘露醇由于具有良好的脫水降顱內壓效果，因此甘露醇是臨床最常用的脫水藥物。由于高質量循證醫學證據的缺乏，甘露醇的使用大多遵循個體化的原則。一般地，對于幕上腦出血來說，若是小于15 mL的小量血腫，可以不必使用脫水劑，而大于30 mL的大量血腫，則需要外科手術治療，而中等量的腦出血是甘露醇等脫水劑使用的主要人群。

本研究采用隨機對照設計，納入一組中等量的急性幕上腦出血，分別采用250 mL和125 mL的甘露醇，每8 h一次，連續7 d靜脈快速給藥，結果發現125 mL的半劑量組較250 mL的全劑量組3個月后的結局良好的比例明顯高，這說明采用125 mL半劑量甘露醇比250 mL全劑量有更多的臨床獲益。其原因可能與超早期大劑量甘露醇的使用會增多早期血腫擴大有關。在本研究中，我們通過甘露醇治療前與治療后24 h的動態頭顱CT的對比觀察早期血腫擴大，結果發現125 mL的小劑量組的早期血腫擴大的比例7.7%要明顯要低于250 mL的大劑量組的17.9%。這一方面說明早期使用甘露醇有增加早期血腫擴大的比率的風險，而甘露醇劑量越大，早期血腫擴大的風險越大，由于血腫擴大會導致原來腦出血的癥狀加重，從而影響其臨床預后。

關于甘露醇引起早期血腫擴大，本研究結果發現與石義亭等發現的甘露醇可以增加早期血腫擴大的比率的結論相符合，但是，在石義亭等的研究中使用甘露醇組早期血腫擴大的比率高達30%，顯著高于本研究的兩個組的早期血腫擴大的比率［4］。這可能與后者選取的患者是更早期的患者(發病6 h內)有關，而我們選取的患者是發病24 h內，平均發病時間是18 h左右。因為早期的觀察性研究發現，腦出血后血腫的擴大主要是發生在6 h以內，這主要是與早期破裂的血管尚未完全閉合，內源性凝血機制尚未完全啟動有關。因此，我們認為在超早期尤其是發病6 h使用甘露醇治療需要慎重。關于甘露醇導致早期血腫擴大的確切機制尚不清楚，可能與下列因素有關:①甘露醇使血腫以外的腦組織脫水，導致血腫與腦組織間的壓力梯度增大［11］;②甘露醇通過破裂及滲透性增強的血管滲漏至血腫周圍，通過滲透作用，使血腫進一步增大［12］。

綜上所述，對于15～30 mL中等量的幕上腦出血，采用125 mL甘露醇靜脈快速滴注的臨床療效可能要好于250 mL的大劑量，且低劑量治療對早期血腫擴大的影響比大劑量要小。但由于本研究的樣本量較小，臨床應擴大樣本深入研究將有利于其推廣。

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