三種人工淚液聯合用藥緩解LASIK術后重度干眼的療效觀察

雍桂珍，蘭長駿，甘宇業

(川北醫學院附屬醫院眼科，四川 南充 637000)

準分子激光原位角膜磨鑲術(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)是目前矯治近視最安全有效的手術方式，已在臨床中廣泛應用，一些患者會不同程度出現眼睛干澀感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等干眼癥狀［1－3］。臨床上常規用一種人工淚液預防治療干眼，但少數患者盡管用二種人工淚液治療后干眼癥狀仍明顯，影響生活質量，我們對這些患者給予三種人工淚液緩解患者的不適癥狀，觀察其療效現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準:LASIK手術患者術后7 d時干眼明顯，已經二種人工淚液治療后仍較煩躁，影響生活質量者;SPEED問卷評分≥10分有重度癥狀;愿意參加研究和進行干眼的治療及評價為入選患者。收集2012年10月至2014年10月在川北醫學院附屬醫院眼科準分子激光中心手術的900例患者1 800眼，其中40例80眼(4.4%)符合標準，男性16例，女性24例，年齡22～40歲，平均年齡(25.0±4.1)歲。屈光度(－2.75～ －9.50)DS，散光(0～－3.50)DC。入選患者皆簽署知情同意書。入選患者隨機分為對照組及治療組各40眼進行治療觀察。兩組間比較患者年齡、屈光度、瓣厚度、瓣寬度及基質切屑深度等影響干眼的因素無差異，皆P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 SPEED問卷［4］包括是否有眼部干澀感、異物感、燒灼感、疼痛或不適感等4組癥狀，按癥狀發生的頻率分為4級:0分:無癥狀;1分:偶爾發生;2分:經常發生;3分:持續存在。嚴重度分為5級:0級:不存在問題;1級:輕微不舒服，可以忍受;2級:不舒服，但不影響日常生活;3級較煩躁，影響生活質量;4級:難以忍受，不能完成日常工作。總分24分。

1.2.2 分組及治療 兩組患者常規用10 g/L羧甲基纖維素鈉(瀟萊威，carboxymethylcellulose sodium eye drops，Allergan)中午﹑晚上睡覺前各點一次后戴眼罩;若不睡午覺中午點后閉眼10 min以上;第2周也同時用氟米龍眼液按3次/d;并加點妥布霉素眼液4次/d;對照組:按照常規白天聚乙二醇(思然，systane ultra，Alcon)滴眼液 6 次/d，點后閉眼數分鐘。治療組:思然滴眼液3次/d，點后閉眼數分鐘。卡波姆眼用凝膠(立寶舒，carbomer eye gel，Bausch＆Lomb)3次/d，點后眨眼數次。白天兩種藥物交替使用;治療1周后，有效判斷標準:治療后主訴癥狀嚴重度降低1個以上等級者為有效者。

1.2.3 手術方法 手術用AMADEUS II微型角膜刀和鷹視藍調酷眼(ALLEGRETTO WAVE Eye-Q)準分子激光機行近視患者LASIK手術，光學區直徑6 ～6.5 mm，修邊區8.5 ～9.0 mm，板層角膜瓣蒂厚度110 μm。所有患者的手術皆由操作熟練的1名醫師完成。

1.3 統計學分析

統計分析用SPSS17.0，計數數據用χ2檢驗及χ2趨勢檢驗，符合正態分布計量數據用重復測量方差分析。雙側檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 三種人工淚液與兩種人工淚液治療后SPEED總評分的比較

其結果見表1，三種人工淚液為治療組，兩種人工淚液為對照組，治療3 d，7 d治療組SPEED總評分較對照組更低，重復測量方差分析總的 F=51.58，P ＜0.000。

表1 三種人工淚液與兩種人工淚液治療后SPEED總評分的比較(± s)

表1 三種人工淚液與兩種人工淚液治療后SPEED總評分的比較(± s)

治療開始10.48 ±4.28 10.59 ±4.62 0.04 0.902 3 d 后 8.59 ±3.36 6.59 ±3.28 34.97 0.000 7 d后6.59 ±3.08 3.96 ±1.87 59.52 0.000

2.2 兩組干眼癥狀發生頻率的比較

治療后兩組干眼癥狀發生頻率比較的結果見表2，用χ2趨勢檢驗分析對照組治療前后比較干澀感=23.967，P=0.000)，異物感=32.250，P=0.000)，Spearman 相關系數分別為 0.383，0.364。治療組治療前后比較干澀感=24.106，P=0.000)，異物感=31.902，P=0.000)，Spearman相關系數分別為0.512，0.523。組內治療前后比較皆差異明顯。治療組與對照組比較，相關系數有增加趨勢。

表2 兩組治療后干眼癥狀發生頻率的比較［n(%)］

2.3 三種人工淚液與兩種人工淚液治療有效的比較

比較治療后主訴癥狀嚴重度降低1個以上等級的有效者其結果見表3，用χ2檢驗分析治療3、7 d后治療組較對照組有效率更高，皆P＜0.05。

表3 三種人工淚液與兩種人工淚液治療有效的比較［n(%)］

3 討論

準分子激光原位角膜磨鑲術后常有眼部干澀、異物感等癥狀，其機理可能與以下因素有關［1，3－4］:(1)手術可能會損害角膜顳側及鼻側神經叢，造成角膜知覺減退，反射性分泌淚液及瞬目次數減少。(2)用皮質類固醇激素減少手術后的炎癥同時可引起淚膜破裂時間縮短，淚液分泌量下降.角膜瓣制作及角膜瓣復位時可能損害角膜上皮杯狀、微絨毛、皺襞等，此外吸引環壓迫角膜邊緣也可能損害球結膜，角膜細胞因角膜神經叢切斷后失去神經營養引起上皮細胞部分脫落，這些導致淚液黏液層分泌減少。因此，補充人工淚液一般有效。但是臨床實踐中發現少數近視眼患者手術后干眼癥狀明顯，即使給予兩種人工淚液仍然癥狀重，引起患者較煩躁，影響其生活質量，我們對這些患者短期內給予3種不同作用機理的人工淚液治療7 d，主要觀察能否緩解患者干眼癥狀，及與對照組2種人工淚液治療比較了解是否更有效。

研究結果證實，經羧甲基纖維素鈉、思然和卡波姆眼用凝膠三種不同機理的人工淚液交替使用，患者眼部干眼癥狀可以明顯減輕，與對照組比較有統計學差異。三種人工淚液的作用機理分別為:羧甲基纖維素鈉眼液具有良好的黏稠性和潤滑作用，能較長時間停留于眼球表面，并有利于促進角膜上皮的修復，可以緩解 LASIK 術后的干眼癥狀［5－7］;思然(聚乙二醇)，屬高分子聚合物，有親水性和成膜性，可以吸附在受損角膜上皮表面，并與硼酸鹽交聯形成穩固網狀結構滯留潤滑劑，雙重潤滑劑滯留在網狀結構中形成淚膜主體結構，因此能起類似人工淚液的作用，常作為LASIK術后預防干眼癥狀的基礎用藥［1］;卡波姆眼用凝膠為水凝膠，其主要成分是聚丙烯酸聚合物，可以粘附于角膜的表面并且貯留液體，凝膠的結構會被淚液中鹽分破壞，釋放其中的水分，點藥后只需眨眼數次，不需閉眼數分鐘，形成一層滋潤類似淚膜，同時其也可以促進患者多眨眼以治療干眼癥狀［8］。這些不同機理的人工淚液協同作用有利于緩解癥狀。我們在臨床觀察中發現，相較于兩種人工淚液較頻繁的滴眼，病人對三種藥物交替使用的藥物效果和使用便捷滿意度更高。當然對于術后干眼明顯的患者，除了人工淚液的使用，病人的用眼生活習慣如主動增加瞬目次數，盡量避免過度用眼尤其是使用手機電腦等電子產品及改善生活環境的濕度等都是必要的。

綜上述，如LASIK術后患者經兩種人工淚液治療后眼部干眼癥狀仍重，可考慮三種不同作用機理的人工淚液短期內交替使用，可能有利于減輕癥狀。

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