大理州基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合開展情況調查研究

蔣梅?姜承奇?苗雨

摘 要：新型農村合作醫(yī)療作為一項國家重大惠農政策，是我國社會保障制度不斷完善的重要標志。本次調查以云南省大理州永平縣龍門鄉(xiāng)等各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主要研究對象，以小樣本量問卷調查的方式，闡述基層不同人群對新農合的了解程度、滿意程度和意見建議。力求為今后新農合制度的完善提供部分調查數據及建議，確保該政策更好的服務廣大人民群眾。

關鍵詞：大理州鄉(xiāng)鎮(zhèn)；新農合；滿意度

據悉，新農合自2003年提出至2012年，全國參合人數為8.32億，參合率超過97%。新型農村合作醫(yī)療制度對于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經濟協調發(fā)展起到了強大的推動作用。但是目前各地對該項制度的執(zhí)行情況、滿意程度以及缺陷及問題還缺少了解。尤其是基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構，尚未形成有效的信息反饋制度。這不利于該項政策的進一步發(fā)展和完善。本項研究以以云南省大理州永平縣龍門鄉(xiāng)等各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主要調查對象，意在切實的發(fā)現該地區(qū)范圍內，新型農村合作醫(yī)療制度的落實情況、滿意程度以及不足和建議，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務現狀研究提供準確的數據。

1 2012年大理州新農合政策調整內容

在2003年國家出臺新農合政策之時，就制訂了積極穩(wěn)妥、農民自愿、結合實際的三大原則。調查顯示，幾乎每年大理州都根據歷年反饋的情況，對新農合政策做出調整和完善，充分體現了積極穩(wěn)妥的原則。2012年新的政策調整進一步完善了政策內容。大致有以下幾點：

1.1 基金籌集與補償

2012年每人每年繳費由30元提高到50元，財政補貼由原來的200元增至240。住院補償由8萬元提高到10萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構住院補償標準由80%提高到85%，縣級定點醫(yī)療機構住院補償標準由60%提高到70%，縣外公立醫(yī)療機構住院補償標準由40%提高到50%，縣外民營醫(yī)療機構住院補償標準由10%提高至15%。

1.2 基金不予補償的范圍

超出新農合報銷藥品目錄、基本診療項目和醫(yī)療設施范圍目錄發(fā)生的醫(yī)療費用；因打架斗毆致傷、酗酒、吸毒、自殘、自殺、交通事故、工傷、職業(yè)病等發(fā)生的醫(yī)療費用以及涉及第三方責任人的醫(yī)療費用；美容、整形、矯形、計劃生育等發(fā)生的醫(yī)療費用；應由國家公共衛(wèi)生項目擔負和國家、省已有補助政策的疾病救治費用；醫(yī)療事故或已經鑒定屬已經產生醫(yī)療事故爭議尚未經過鑒定的醫(yī)療費用；境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；各種科研、臨床驗證性的診療項目費用。

2 調查情況

2.1 樣本描述

本次調查對象為永平縣龍門鄉(xiāng)等各相關鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村民。調查員通過走訪及隨機發(fā)放問卷的形式共完成問卷200份，回收率100%。對于不識字、文化程度不高的村民采用入戶走訪，保證所得數據的較高準確性。

2.2 存在的問題和矛盾

1、人口老齡化凸顯醫(yī)療保障制度的不完善

從上圖1中，可以看出50歲及以下的村民身體狀況較好，而50歲以上身體較差的比例最大。身體狀況較好人群，集中在18至50歲年齡范圍；50歲以上人群身體狀況處于中下水平的占總人數的21%。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民的身體狀況反映了隨著我國人口老齡化的加速對醫(yī)療保障制度的完善提出了更高要求。老年人是慢性病的高發(fā)人群，據衛(wèi)生部的調查數據顯示我國慢性病患病率為17%，其中60歲以上人群是人群患病率的2.5—3倍。慢性病病程長，預后差，費用高并伴有嚴重的并發(fā)癥。中老年人口對衛(wèi)生服務的需求特別是慢性病治療需求正在逐年遞增。患病老齡人口的未就診率在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)高達51%，其首要原因就是醫(yī)療費用過高，部分患者只能望醫(yī)心嘆。因此由于農村老年人口缺乏養(yǎng)老保障，就很難應對當前醫(yī)療費用及藥品費用的增長。這說明當前醫(yī)保政策的報銷比例，報銷范圍距離“老有所醫(yī)”的目標還有較大差距。據專家推算60歲以上老年人所用醫(yī)療費用將會占用人一生中80%的醫(yī)藥費，因此農村醫(yī)療保險的制定應更多的參照老齡人群的特點才能更大程度的減少農村家庭的醫(yī)療負擔。

2.3 宣傳力度小，群眾知曉率低

鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府部門宣傳力度不夠，有30%的人群對新農合政策不了解。基層工作人員宣講政策、發(fā)動購買的方式簡單、粗暴、留于形式，對保險的相關條款并未詳細闡述，盲目追求投保率。使得村民對該項惠民政策缺乏正確的認識。在身體狀況良好的人群中只有45%的人了解保險的相關政策。而健康狀況差的人群通過醫(yī)療機構宣傳，對政策知曉率達到95%。證明政府部門的宣傳工作還遠遠不足，甚至不是群眾了解該政策的主要渠道。這不利于新農合政策的推廣，也加重了醫(yī)療機構的工作負擔。此外，新農合制度實施幾年來出現的一些問題和矛盾沒有合理的解釋，也是村民主動購買新農合保險的意愿下降的原因。

2.4 報銷比例低，報銷范圍需擴大

問卷顯示對報銷比例的滿意度為53%，17%的人認為報銷比例偏低，1% 的人認為過高，2%的人認為報銷比例太低，不能解決實際困難。滿意度偏低的原因主要是門診醫(yī)療報銷比例過低，普通門診400元/年的封頂線使75%的受訪者覺得門診費用負擔仍較重。報銷范圍中所含藥品種類范圍較窄。一些價格較低，使用頻率較高的常用藥品，如鈣片、維生素等常用藥品尚未列入報銷名錄。其次在就診中產生的一些高價醫(yī)療耗材也未能報銷，成為加重農民看病負擔的新因素。一方面報銷名錄可能存在不合理之處，另一方面則是醫(yī)生在診療活動中存在不規(guī)范行為，缺乏有效的監(jiān)管和控制。

2.5 繳費標準合理，醫(yī)療服務成短板

調查顯示，在繳費金額的問題中接受30元/年的比例最高為44%，24%的人們認為可以再提高保費，從而獲得更完善的保障制度。比較大理州現行的保費政策可以看出目前的保費金額沒有給大多數農民帶來很大的經濟負擔，處于能接受的范圍。第二高比例的人群選擇可以適當提高保費，也從一個側面證明保費價格已經不再是最為擔心的因素，而最關心的焦點轉變?yōu)楂@得更全面、有效的健康保障以及提高報銷比例。

相對于保費的高滿意度，醫(yī)療服務的質量卻飽受村民詬病，對鄉(xiāng)衛(wèi)生院的滿意度不足30%。衛(wèi)生服務機構硬件、軟件建設均未得到足夠的重視。衛(wèi)生院缺乏高素質醫(yī)師，所有醫(yī)生僅有中專學歷。診療水平、就診條件在當地認可率低。大量病人不選擇報銷比例高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，轉而流向大理幾所較大醫(yī)院，給村民帶來不便，加重城區(qū)醫(yī)院擁擠的局面。與新農合鼓勵就近、就便診療，促進醫(yī)療資源均衡分布、共同發(fā)展的指導思想相違背。

3 解決新型農村合作醫(yī)療制度實施過程中問題的對策

新農合制度作為國家富民、惠民的重要政策，關系到每個公民的身體健康和基本人權。基于我國的基本國情和各級地方政府的具體情況新農合政策要徹底造福于民，還需要一個長期完善的過程。經過本次調查可對以下幾個方面進行改善，有利于該政策更好的服務群眾。

3.1 政府加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入

2012年中央財政醫(yī)療衛(wèi)生支出2602.53億元，增長27.1%。提高新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助標準，由每人每年240元提高到280元。將城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務經費標準由每人每年25元提高到30元。雖然國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入增加幅度明顯，但是政府為醫(yī)療的投入占GDP的比重去卻由1978年的7.8%降至2008年0.2008%，下降了39倍。政府投入不足是我國醫(yī)療機構建設緩慢、農村合作醫(yī)療保障性差的根本原因，為此負有不可推卸的責任。當然，醫(yī)保基金籌集的有限性和醫(yī)療需求的相對無限性，是醫(yī)療保險運行的一對矛盾。而這一矛盾在國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的背景得到了放大。因此，只有政府不斷加大投入力度，科學統(tǒng)籌保險資金，對特困地區(qū)采取行政補貼，建立新型農村醫(yī)療模式才能逐漸提高新型農村合作醫(yī)療的保障能力。

3.2 提高老年人醫(yī)保待遇，保障生命基本權利

面對我國社會老齡化加速的趨勢，醫(yī)療保險也需要加快保障的步伐。一是加大年內多次住院老病患的保障力度，防止因病返貧。對年內多次住院的，可以逐次降低起付標準。二是老年人常見病，多發(fā)病（如心臟病、糖尿病、高血壓等）門診治療可以列入基本醫(yī)療保險范圍，并提高封頂金額。三是改善報銷和辦理程序，鼓勵醫(yī)療機構對老年患者提供各種方便。

3.3 加強宣傳教育工作

目前新農合政策處于改革深水區(qū)，有諸多不可調和的矛盾（如資金籌措困難與醫(yī)療保健需求增加等）和暫時難以解決的問題（如醫(yī)療體制改革等），這些固然存在的問題就需要基層干部通過加強宣傳、解釋工作，保持民眾的參保熱情，消除部分村民只顧眼前“利益”、“只管自己”的錯誤觀念，逐步強化風險共擔意識。但這項工作難度較大，繁瑣，缺乏全面有效的考核指標，需要基層政府高度重視，干部認真落實才能取得好的效果。

3.4 擴大報銷范圍，提高報銷比例

根據保費籌集情況盡可能擴大報銷范圍，優(yōu)先保障重病、大病、慢性病人的報銷比例。及時調整報銷藥品目錄，既要保證大部分常用藥品可以報銷也要根據醫(yī)療水平的提高及時更新新的藥品或器械。使其最貼近臨床用藥且最大限度降低醫(yī)療費用。要努力將“一高兩低”，即起付線高、封頂線和補助比例低；調整為“一低兩高”，即起付線低、補助比例和封頂線高，農民才能真正受益。

3.5 深化醫(yī)療體制改革，規(guī)范醫(yī)院行為

藥價虛高，檢查費過多是醫(yī)療費用久降不低的原因。要杜絕以上現象必須要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。目前醫(yī)院和藥品聯系緊密，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“虛高定價”沒得到有效解決、造成醫(yī)保基金過度消耗。所以政府需要徹底解決醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中存在的問題，嚴格藥品審批，限制高檔進口藥品，進口醫(yī)療器械的過度引進。嚴格監(jiān)督醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，對大處方、過度醫(yī)療、過度檢查問題“零”容忍，不僅降低了患者的就醫(yī)費用，也可淘汰一批醫(yī)德差的從業(yè)人員，凈化醫(yī)療環(huán)境。

3.6 加強基層醫(yī)療服務，推進“就近”醫(yī)療

基層醫(yī)療單位改革是個復雜、面廣的工程。目前最大的問題主要在于收支兩條線執(zhí)行困難。對于國家實行基層醫(yī)療機構收支兩條線政策，各地都在認真貫徹，也按照要求制定了實施方案和日程表。但由于縣級財政比較拮據，要拿出上千萬元甚至更多錢補貼到醫(yī)改單位，很難迅速做到。所以，鄉(xiāng)鎮(zhèn)收支兩條線政策的落實尚未徹底到位。除此之外，鄉(xiāng)衛(wèi)生院還存在績效工資差距小，基本藥物制度實施不暢等。但癥結均在于政府要籌集到足夠的資金，要全面落實收支兩條線政策。同時，還要根據基層醫(yī)療機構所承擔的實際任務，科學核定人員編制和年度經費。吸引和鼓勵大學畢業(yè)生到基層衛(wèi)生機構就業(yè)，加強醫(yī)學院校免費全科醫(yī)師培養(yǎng)力度。長此以往，方能使基層醫(yī)療機構走上良性發(fā)展的道路。

4 調查總結

本次調查全程歷時55天，調查樣本量200余人。對永平縣龍門鄉(xiāng)等基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新型農村合作醫(yī)療開展情況進行了初步了解。新農合作為國家重要惠民政策，實施近10年來基本達到了全民醫(yī)保的最初設想，切實起到了減輕農民醫(yī)療負擔，群眾滿意度高，服務較好。隨訪人群中對經辦機構的滿意率高達95%，在“您是否還參加明年的新農合”這一提問中所有被調查者均選擇了繼續(xù)購買。但這不意味著這項制度也像上面的數字一樣完美，調查中也可發(fā)現許多不足之處。部分涉及國家、縣鄉(xiāng)職能部門資金短缺和政策方面的問題，也有屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作不具體、落實不到位的原因。這都需要各級部門統(tǒng)籌規(guī)劃，改變工作作風，真正把維護人民群眾身體健康作為自己的使命，才能讓新農村合作醫(yī)療更好的惠及大眾。

雖然保險制度每年都在不斷的完善，但在調查中我們也發(fā)現了新的問題。如經濟情況的改善之后，群眾對醫(yī)療服務有了更高的要求。很多受訪者寧愿選擇醫(yī)療條件好的上級醫(yī)院也不愿選擇在報銷比例較高的下級醫(yī)院。要鼓勵村民在基層衛(wèi)生院看病，解決基層醫(yī)療人才不足、醫(yī)療條件差正日益成為最迫切、棘手的問題。另外我們還需要清醒的看到我國現行醫(yī)療保障制度還處在一個初級階段，因病致窮，因病返貧的現象依然存在。因此，保持穩(wěn)定、健康的經濟環(huán)境，不斷增強綜合國力。增加對醫(yī)療保障制度的投入才能更好的惠及廣大群眾，體現醫(yī)療保障制度對每個國民健康的保障與維護。

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作者簡介

蔣梅（1982-），女，漢族，云南通海人，碩士，講師，主要從事學生工作相關研究。