低劑量瑞芬太尼聯合拉瑪澤分娩法在分娩鎮痛中的應用研究

李鐵軍,李興旺

(1.中國醫科大學附屬第四醫院 麻醉科，遼寧 建平 110032；2.溫州醫學院附屬第二醫院 麻醉科，浙江 溫州 325000)

?

低劑量瑞芬太尼聯合拉瑪澤分娩法在分娩鎮痛中的應用研究

李鐵軍1,李興旺2

(1.中國醫科大學附屬第四醫院 麻醉科，遼寧 建平 110032；2.溫州醫學院附屬第二醫院 麻醉科，浙江 溫州 325000)

目的 探討低劑量瑞芬太尼聯合拉瑪澤分娩在分娩鎮痛中對產婦的鎮痛效果，并評價其對產婦和新生兒的影響。方法 收集中國醫科大學附屬第四醫院2012年4月～2013年4月選擇自然分娩的初產婦240例，隨機分為4組，每組60例。A組產婦沒有選擇分娩鎮痛，B組產婦單純使用拉瑪澤分娩鎮痛方法，C組產婦靜脈泵注低劑量瑞芬太尼[背景輸注速度：0.02 μg/(kg·min)]聯合拉瑪澤鎮痛組、D組產婦靜脈泵注高劑量瑞芬太尼[背景輸注速度：0.04 μg/(kg·min)]。4組產婦在分娩過程中監測的指標如下：無創動脈血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、動態監測胎兒心率。記錄4組產婦在給藥前及宮口開至3.0 cm、宮口開至5.0 cm、宮口開至8.0 cm、宮口開全時產婦的Ramsay鎮靜評分，宮縮時疼痛視覺模擬評分(VAS)，惡心、嘔吐、低SpO2等發生率，產后出血量。結果 與A組相比，B組產婦在鎮痛后監測各時點宮縮疼痛視覺模擬評分(VAS)降低，但高于C組、D組2組產婦同時點VAS評分。與鎮痛前比較，C組、D組2組產婦監測各時點血壓、心率均有降低(P<0.05)，宮縮時疼痛視覺模擬評分(VAS)均明顯降低(P<0.01)，且均在50分以內，D組產婦的Ramsay鎮靜評分略高于C組(P<0.05)，C組產婦在宮口開3.0cm至開全時間顯著縮短(P<0.05)。C組產婦和D組產婦剖宮產率低于A組和B組產婦(P<0.05)。C組產婦瑞芬太尼使用總劑量為(154±58) μg低于D組產婦，C組產婦惡心、嘔吐、低SpO2的發生率是1.3%，1.5%，1.0%，低于D組(P<0.05)。B組、C組產后2h平均出血量和縮宮素的使用率均低A組、D組產婦(P<0.05)。結論 靜脈輸注低劑量瑞芬太尼[背景輸注速度：0.02 μg/(kg·min)聯合拉瑪澤分娩鎮痛效果確切，副作用少，可以減少瑞芬太尼的靜脈鎮痛的總劑量，縮短產程，降低中途剖宮產率，減少產后出血量。

分娩鎮痛；拉瑪澤分娩；瑞芬太尼；患者自控鎮痛

宮縮疼痛是隨著產程進展而不斷加劇，單純使用拉瑪澤分娩鎮痛，在宮縮加速期可能出現鎮痛不完善，達不到產婦期望的鎮痛效果[1-3]。因此靜脈泵注低劑量瑞芬太尼與拉瑪澤分娩法聯合鎮痛具有臨床意義。本研究旨在探討靜脈泵注低劑量瑞芬太尼鎮痛聯合拉瑪澤分娩法對產婦的鎮痛效果、分娩結局、產程時間、產后出血和新生兒的影響，為產婦提供一種新的聯合分娩鎮痛模式。

1 資料與方法

1.1 儀器和藥物 患者自控電子鎮痛泵(揚州市亞光醫療器械有限公司，型號YG-B-3)；心電監護儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號 PM-8000)；多普勒胎心監護儀(湖南省瑞博科技有限公司，型號PM-9000B)； 血氣分析儀 (北京柏達儀和科技有限公司，型號BD169504)；瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限責任公司，批號101204)。

1.2 研究對象 選擇2012年4月～2013年4月的住院分娩的初產婦240例，為孕足月待產、單胎頭位，經陰道自然分娩。美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級。分娩鎮痛前產婦及家屬簽署分娩鎮痛知情同意書，并經倫理委員會批準。研究組所有患者排除妊娠期高血壓病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并膽汁淤積癥、妊娠合并子宮肌瘤、胎盤早剝、前置胎盤、巨大胎兒、高齡產婦(產婦年齡大于35歲)、肥胖產婦(BMI>24)、頭盆不稱、多胎妊娠、產婦早破水、產婦合并有梅毒、乙肝、艾滋病等傳染性疾病。240例初產婦隨機分為如下4組，每組60例，各組一般資料見表1。4組產婦的平均年齡、孕周情況、平均體質量、平均身高、胎頭雙頂徑(入院后最后一次B 超測量)、實施鎮痛時宮口大小等方面差異比較無統計學意義。

1.3 鎮痛方法 4組產婦行分娩鎮痛前均開放外周靜脈通道，常規鼻導管吸氧3 L/min，A組產婦沒有選擇分娩鎮痛，B組產婦單純使用拉瑪澤分娩鎮痛方法，C組產婦靜脈泵注低劑量瑞芬太尼(背景輸注速度：0.02 μg/(kg·min)聯合拉瑪澤鎮痛組、D組產婦靜脈泵注高劑量瑞芬太尼(背景輸注速度：0.04 μg/(kg·min)。后2組產婦在宮口開至1 cm并有規律宮縮時，經開放的上肢靜脈通道接患者自控電子鎮痛泵，瑞芬太尼輸液的速度為0.02 μg/(kg·min)和0.04 μg/(kg·min)，鎖定時間10 min, 產婦在宮縮開始前30 s根據疼痛程度自己追加劑量，4組產婦在陰道口可見到胎兒頭發時記為宮口開全，胎兒娩出后停止瑞芬太尼泵注進入第三產程，且4組新生兒在斷臍后立即抽取臍動脈血進行血氣分析，產婦需要進行會陰側切和縫合的時均加用局部麻醉。

1.3 研究方法 4組產婦在分娩過程中進行如下常規監測：無創動脈血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、動態監測胎兒心率。記錄4組產婦在給藥前及宮口開至3.0 cm、宮口開至5.0 cm、宮口開至8.0 cm、宮口開全時產婦的Ramsay鎮靜評分，宮縮時疼痛視覺模擬評分(VAS)，縮宮素的使用率，產婦第一產程活躍期平均時間，第二產程平均時間、會陰側切率，中途改剖宮產率、產后出血量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 4組產婦鎮痛前一般指標比較 4組產婦的平均年齡、孕周情況、平均體質量、平均身高、胎頭雙頂徑(入院后最后一次B 超測量)、實施鎮痛時宮口大小等方面差異比較無統計學意義。

表1 4組產婦各項指標比較±s)Tab.1 Comparison of indexes among four maternal ±s)

2.2 產婦在實施分娩鎮痛后不同時間點血壓、心率和脈搏氧飽和度比與A組比較，B組產婦的血壓和心率變化明顯，提示宮縮疼痛隨產程進展而加劇，單純拉瑪澤分娩鎮痛方法比A好，但是可能出現鎮痛不全。C組、D組產婦的收縮壓、心率均有下降，D組血氧飽和度均有降低(P<0.05)，亦在正常范圍之內。C組、D組組內比較，2組產婦的血壓、心率下降差異無統計學意義。B組、C組2組差異性比較無統計學意義。4組患者與治療前相比胎心率差異性無統計學意義。

表2 產婦在實施分娩鎮痛后不同時間點血壓、心率和 脈搏氧飽和度比Tab.2 Comparison of blood pressure, heart rate and pulse oxygen saturation during the different time points after labor ±s，n=60)

*P<0.05，與鎮痛前比較，compared with the preanalgesia；#P<0.05，與A 組同時點比較，compared with group A at same time

2.3 4組產婦監測各時間點的VAS評分 與鎮痛前比較, 各組在監測各時點的VAS 評分差異有統計學意義。B 組產婦的同時點的VAS 評分在鎮痛后下降，隨產程進展有所上升，但保持在80 分以內，提示單純拉瑪澤分娩鎮痛在宮縮加速期可能存在鎮痛不完全情況。與A 組比較，C組、D 組產婦在監測同時點的VAS 評分明顯低于A 組且保持在50 分之內，有統計學意義(P<0.05)，說明C、D組鎮痛效果優于A組，C 組、D 組比較無統計學差異,提示C 組、D 組2組產婦鎮痛有效且效果相當。

表3 4組產婦監測各時間點的VAS 評分±s，分)Tab.3 Monitoring at each time point score of VAS in 4 groups ±s，score)

*P<0.05，與鎮痛前比較，compared with preanalgesia；#P<0.05，與A 組同時點比較，compared with group A at same time

2.4 4組產婦監測各時間點的Ramsay評分表 與A組比較，C、D 組產婦在宮口開至3.0 cm、宮口開至5.0 cm、宮口開至8.0 cm、宮口開全時的Ramsay 鎮靜評分升高，差異性比較有統計學意義(P<0.05)。

表4 4組產婦監測各時間點的Ramsay評分表，分)Tab.4 Monitoring at each time point of Ramsay scores of 4 materna ±s,score)

*P<0.05，與鎮痛前比較，compared with the preanalgesia；#P<0.05，與A組同時點比較，compared with group A at same time

2.5 4組分娩產婦瑞芬太尼使用總量、副作用發生率、產后出血量比較 C組使用瑞芬太尼的總量低于D 組(P<0.05),C組產婦出現惡心、嘔吐、低SpO2發生率顯著降低，差異性比較有統計學意義(P<0.05),說明C組藥物用量較低、副反應少。B 組、C組產婦產后2 h平均出血量顯著低于其2組產婦 (P<0.05)。

表5 4組分娩產婦瑞芬太尼使用總量、副作用發生率、產后出血量比較Tab.5 Comparison of remifentanil total incidence of side effects, postpartum hemorrhage volume in 4 materna groups

*P<0.05，與C組比較，compared with group C

3 討論

分娩過程是一種復雜的綜合的生理和心理過程，影響分娩的因素包括產力&產道&胎兒和產婦的精神心理因素，由于產道和胎兒是相對固定的因素，產力和產婦的精神心理因素就顯得尤為重要。自然分娩給產婦帶來劇烈的疼痛，造成產婦情緒緊張，焦慮煩躁，分娩疼痛引起的應激反應會導致產婦和胎兒出現不利狀態。因此采取有效的方法緩解分娩疼痛，消除產婦焦慮恐懼的心理，減輕產婦的精神心理壓力是產婦的需求，也是提高產科質量的必要手段。而靜脈分娩鎮痛具有操作簡便，創傷小，患者易于接受等優點，而靜脈分娩鎮痛要求所用藥物起效快，效果確切，在體內無蓄積，對產婦和新生兒影響小[4]。

拉瑪澤分娩法又稱為心理預防式的分娩準備法，通過對神經肌肉的控制，產前體操及呼吸技巧訓練，有效地讓產婦在分娩時將注意力集中在對自己的呼吸控制上，從而轉移疼痛，適當放松肌肉[5]，其是讓分娩疼痛減輕到人體所能忍受的范圍內，能夠使產婦充滿信心在產痛和分娩過程中始終保持鎮定，達到加快產程進展，并讓嬰兒順利出生的目的。

瑞芬太尼是一種較為理想的靜脈分娩鎮痛藥物，研究證實[6]瑞芬太尼在宮縮時單次靜脈給藥及其靜脈自控泵注鎮痛，其鎮痛效果確切，對呼吸抑制輕，且不會影響產程的進展。在本研究中，B 組產婦的血壓和心率變化明顯，提示單純拉瑪澤分娩鎮痛方法比無鎮痛好，拉瑪澤分娩法有一定療效，與寧豐[7]報道一致，會出現鎮痛不全考慮可能與部分產婦平時練習拉瑪澤分娩法時，訓練不到位或未能系統練習，在產程中不能很好掌握，運用不到位或者部分產婦痛閾值較低，對產痛較敏感有關。瑞芬太尼在使用過程中，最常見的不良反應為呼吸抑制，惡心嘔吐及心過緩。瑞芬太尼的背景輸注濃度則是分娩鎮痛的關鍵。研究認為，瑞芬太尼可通過胎盤作用于胎兒，其在分娩鎮痛時使用可使胎兒和新生兒心率減慢，但瑞芬太尼停用后情況即得到改觀不會有蓄積作用[8-11]。本研究中，C 組、D 組產婦的收縮壓、心率均有下降，二者無統計學差異，D 組血氧飽和度均有降低(P<0.05)，亦在正常范圍之內，4組見胎兒胎心率無統計學差異，與劉巖[12]的結論一致，說明此劑量的瑞芬太尼對產婦、胎兒的影響較小，不會對其造成傷害。靜脈給低劑量瑞芬太尼對產婦氧飽和度呼吸無影響，而瑞芬太尼的劑量較大時可影響產婦呼吸情況。

本研究發現，B組產婦的VAS評分在鎮痛后下降，隨產程進展有所上升，但保持在80分以內，提示單純拉瑪澤分娩鎮痛在宮縮加速期可能存在鎮痛不完全情況。C組、D組VAS評分明顯低于A組且保持在50分之內，有統計學意義(P<0.05)， C組、D組比較無統計學差異，，提示C組、D組2組產婦鎮痛有效且效果相當，提示瑞芬太尼鎮痛效果較好。C、D組產婦在宮口開至3.0 cm、宮口開至5.0 cm、宮口開至8.0 cm、宮口開全時的Ramsay 鎮靜評分升高，提示瑞芬太尼和拉瑪澤分娩鎮法在整個產程都有一定的作用。

研究指出[13-14]，產婦在使用瑞芬太尼時可能導致呼吸抑制或低氧血癥，產婦出現惡心、嘔吐等癥狀。而本研究發現，大劑量使用瑞芬太尼，產婦出現惡心、嘔吐、低SpO2多，但均在停藥后得到改善，與報道的結論一致[15]，說明聯合拉瑪澤分娩可以使藥物用量較低、副反應少。同時出血量也較少，提示聯合拉瑪澤分娩可減少靜脈鎮痛藥的用量，并使產婦充分放松，積極配合生產，減少然軟產道損傷，減少產后出血。

靜脈自控泵注低劑量瑞芬太尼聯合拉瑪澤分娩應用于分娩鎮痛的鎮痛效果確切，并使靜脈分娩鎮痛藥的總劑量減少，且縮短產程，減少產后出血和中途改剖宮產率，是一種較為安全可行的聯合分娩鎮痛模式。

[1] Harney D,Moran CA,Whitty R,et al.Influence of posture on the incidence of vein cannulation during epidural catheter placement[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22(1):103-106.

[2] 華嘉增主編.婦女保健新編[M].上海，復旦大學出版社，2001，59-70.

[3] Bernard JM,LeRoux D,Frouin J.Ropivacaine and fentanyl concentrations in patient-controlled epidural analgesia during labor:avolume-rangestudy[J].Anesth Analg,2003,97(9):1800-1807.

[4] Sharma SK,Sidawi JE,Ramin SM,et al.Cesarean delivery:a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labour[J].Anesthsiology,2010,87(6):487-494.

[5] 羅琳雪，黃芳艷，等.拉瑪澤分娩法對促進自然分娩的影響[J].右江民族醫學院學報，2007，29(5)：889.

[6] Sharma SK,Donald DD,Wiley JR,et al.Labour analgesia and cesarean delivery an individual patient meta-analysis of nulliparous women[J].Anesthesiology,2012,100(6):142-148.

[7] 寧豐，韋鳳蓮，周霓，等.拉瑪澤分娩法聯合腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的臨床應用研究[J]，中國婦幼保健，2012，27(4)：5606-5608.

[8] Blair JM,Hill DA,Fee JP.Patients-controlled analgesia for labour using remifentanil:a feasibility study[J].Br J Anaesth,2001,87(3):415-420.

[9] Torvaldsen S,Roberts CL,Simpson JM,et al.Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding:a prospective cohort study[J].Int Breastfeed J,2006,11(1):24.

[10] BeilinY,BodianCA,Weiser J,et al.Effect of labor epidural an-algesia with and without fentanyl on infact breast-feeding:aprospective,randomized,double-blind study[J].Anesthesiology,2005,103(11):1211-1217.

[11] Wieczorek PM,Guest S,Balki M,et al.Breast feeding success rate after vaginal delivery can be high despite the use of epidural fentanyl:an observational cohort study[J].International Journal of Obstetric Anesthesia,2010,19(3):273-277.

[12] 劉巖，王金蘭，王長雷.不同濃度的瑞芬太尼用于分娩鎮痛的研究[J].中國婦幼保健，2008，23(4)：3095-3096.

[13] Minty RG,Kelly L,Minty A,etal Single-dose intrathecal analgesia to control labour pain:is it a useful alternative to epidural analgesia?[J].Can Fam Physician,2007,53( 3):437- 442.

[14] Kan RE,HughesSC,Rosen MA,et al.Intravenous remifen-tanil:placental transfer,maternal and neonatal effects[J].Anesthesiology,1998,88(6):1467-1474.

[15] Volmanen P,Akural E,RaudaskoskiT.Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia1[J].Acta Anaethsiol Scand,2005,49(4):453.

(編校：譚玲)

Study of low-dose remifentanil combined with Lamaza delivery for labor analgesia

LI Tie-jun1,LI Xing-wang2

(1.Department of Anesthesiology, The Fourth Hospital Affiliated to China Medical University,Jianping 110032, China; 2.Department of Anesthesiology, The Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China)

ObjectiveTo explore feasibility of intravenous infusion low-dose remifentanil combined with Lamaza delivery method ,and evaluated its impact on the maternal and neonatal outcome.Methods240 cases natural childbirth primipara chosen in our hospital from April 2012 to April 2013, were randomly divided into 4 groups, 60 cases in each group.Group A women without labor analgesia, group B with pure Ramaze childbirth analgesia method, group C with maternal intravenous infusion of low dose remifentanil[background infusion speed:0.02 μg/(kg·min)]combined with Ramazeanalgesia group, group D maternal intravenous infusion of high dose of remifentanil[background injection speed: 0.04 μg/(kg·min)].The following 4 groups of women during childbirth monitoring indicators: noninvasive arterial blood pressure (BP), heart rate (HR), respiratory rate, pulse oxygen saturation (SpO2), dynamic monitoring of fetal heart rate.Recording 4 groups of women prior to administration and palace mouth open to 3 cm, palace mouth open to 5 cm, palace mouth open to 8 cm, at full dilatation of maternal Ramsay sedation score, pain of uterine contraction (VAS), the incidence of nausea, vomiting, low SpO2, the amount of postpartum hemorrhage.ResultsCompared with group A, VAS of group B reduced after analgesia, but higher than that of group C and D.Compared with before analgesia, blood pressure, heart rate decreased at each time point(P<0.05), VAS decreased significantly in group C and D (P<0.01), and below 50 scores.Ramsay score in group D was slightly higher than that of group C (P<0.05), the time of palace mouth open from 3.0cm to 10cm in group C was significantly shortened (P<0.05).The cesarean section rate in Group C and D was lower than that of group A and group B (P<0.05).Remifentanil total dose of Group C (154±58)μg was lower than that of group D, the heartbeat bradycardia rate, incidence of nausea,vomiting,low SpO2was 1.3%,1.5%,1.0%, lower than that in D group (P<0.05).After postpartum 2h, average amount of bleeding and utilization rate of oxytocin in group B and C were lower than those in group A and D (P<0.05). ConclusionIntravenous infusion of low dose remifentanil[background infusionspeed: 0.02 μg/(kg·min)]combined with Lamaze childbirth analgesia, has less side effect, which can reduce the total dose of intravenous analgesia of remifentanil, shorten birth process, reduce the midway of cesarean section, reduce the amount of postpartum hemorrhage.

labor analgesia; lamaza delivery method; remifentanil; patient controlled analgesic

浙江省衛生廳(2012KYB130)

李鐵軍,男,本科,主治醫師,研究方向：臨床麻醉,E-mail:qch1821460032@163.com。

R714.3

A

1005-1678(2015)02-0155-04