他克莫司對腎病綜合征患者腎功能、血脂、細胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影響

張瑾,張燕,楊宏

(鄭州大學第五附屬醫院 腎病風濕科，河南 鄭州 450052)

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他克莫司對腎病綜合征患者腎功能、血脂、細胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影響

張瑾,張燕,楊宏

(鄭州大學第五附屬醫院 腎病風濕科，河南 鄭州 450052)

目的 探討他克莫司對腎病綜合征腎功能、血脂、細胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影響。方法 2012年1月～2014年1月于鄭州大學第五附屬醫院納入的127例腎病綜合征患者根據隨機數字表法將本組分為觀察組(n=65)和對照組(n=62)。對照組采用常規對癥治療，觀察組在對照組基礎上結合他克莫司治療。2組均以8周為1療程，共治療2個療程后評價血肌酐和尿素氮水平，TG、TC、HDL-C、LDL-C水平，血清IL-1、TNF-α水平及血清HMGB-1和NF-κB水平。結果 觀察組血肌酐和尿素氮水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組TG、TC、LDL-C水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組血清IL-1、TNF-α水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組血清HMGB-1和NF-κB水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)。結論 他克莫司可降低腎病綜合征患者血脂水平，減輕患者炎癥反應，降低血清HMGB-1和NF-κB水平，明顯改善患者腎功能。

他克莫司；腎功能；血脂；細胞因子；HMGB-1；NF-κB

腎病綜合征是指臨床表現以大量蛋白尿(>3.5 g/24 h)、低血漿白蛋白(<30 g/L)、高脂血癥和水腫為特征的一組癥候群[1-2]。該病主要是由于多種原因致使的腎小球濾過膜通透性的上升，故而致使血漿內大量蛋白質從尿中丟失的綜合征[3-4]。目前，該病機制尚不十分明確。近年來，報道顯示炎癥介質、大量蛋白尿代謝紊亂、免疫紊亂、遺傳分子因素、高脂血癥以及細胞學機制及傳統藥物治療等因素均參與了該病的發病機制[5-6]。目前，對他克莫司的研究以臨床療效為主，本研究旨在分析他克莫司對腎功能、血脂、細胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入鄭州大學第五附屬醫院在2012年1月～2014年1月期間接受診治的腎病綜合征患者127例。均符合《中華醫學會腎臟病學術委員會》[7]中有關腎病綜合征診斷標準。根據隨機數字表法將本組127例患者隨機分為觀察組(n=65)和對照組(n=62)。觀察組65例中，男性患者41例，女性患者24例；年齡34～72歲，平均年齡(48.27±10.14)歲；病程5個月～6年，平均病程(2.78±0.85)年；其中原發性腎病綜合征患者63例，繼發性腎病綜合征患者2例。對照組62例中，男性患者40例，女性患者22例；年齡31～76歲，平均年齡(50.21±11.19)歲；病程6個月～5年，平均病程(2.69±0.91)年；其中原發性腎病綜合征患者60例，繼發性腎病綜合征患者2例。排除精神疾病者、過敏體質者、合并心肝腎等嚴重功能異常者以及妊娠或哺乳期婦女。所有患者均經醫院倫理委員會批準且簽署知情同意書者。2組一般資料結果統計分析表明無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組：給予常規基礎治療，包括利尿、降壓、低鹽低蛋白飲食、保腎、抗凝等綜合治療。觀察組：在對照組基礎上結合他克莫司(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20080021)治療，起始給藥劑量為每天0.05 mg/kg，每間隔12 h口服1次，每天2次，且按照患者血中他克莫司谷濃度進行劑量的調節，使患者在前8周維持他克莫司谷濃度為5 ～8 ng/mL，后8周維持在3～6 ng/mL。2組患者均以8周為1個療程，連續治療2個療程后進行評價。

1.3 指標檢測方法 標本收集：患者分別于治療前、后清晨空腹抽取6 mL靜脈血，離心，取上清，于-20 ℃條件下保存待測。

1.3.1 腎功能指標檢測方法：血尿素氮應用尿素酶速率法進行測定，血肌酐應用酶動力學測定。

1.3.2 血脂水平檢測方法：甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)采用全自動生化分析儀檢測。

1.3.3 細胞因子水平與血清HMGB-1和NF-κB檢測方法：取上述血清。①由冰箱中IL-6、IL-8、IL-10、人HMGB-1、人NF-κB ELISA試劑盒(購于武漢博士德生物工程有限公司)取出，室溫復溫30 min；②將20倍濃縮洗滌液使用蒸餾水稀釋成原倍的洗滌液；③取酶標包被板，將其固定于框架上，并且分別設置空白對照孔、待測樣本孔、標準品孔，于待測樣本孔中先加入待測樣本10 μL，再加40 μL樣本稀釋液；標準品中加入標準品50 μL；空白對照孔不加；④恒溫箱溫育30 min；⑤棄去液體，使用洗滌板根據說明書標準重復洗滌4次；⑥顯色：在每孔中首先加入50 μL顯色劑A，再加50 μL顯色劑B，混勻，37 ℃下避光顯色15 min；⑦終止：將酶標板取出，加入50 μL終止液于每孔中，終止反應，然后采用酶聯免疫吸附法檢測。

2 結果

2.1 2組治療前后腎功能指標水平比較 2組血肌酐和尿素氮水平治療前比較差異無統計學意義；2組血肌酐和尿素氮水平治療后均較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組血肌酐和尿素氮水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腎功能指標水平比較±s)Tab.1 Comparison of renal function before and after treatment between two ±s)

*P<0.05，與治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 2組治療前后血脂水平比較 2組患者TG、TC、HDL-C、LDL-C治療前比較差異無統計學意義；2組組TG、TC、LDL-C水平治療后較治療前顯著降低(P<0.05)，而HDL-C水平治療前后比較差異無統計學意義；觀察組TG、TC、LDL-C水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)，2組間治療后HDL-C比較差異無統計學意義。見表2。

Tab.2 Comparison of lipid levels before and after treatment

組別 例數時間TGTCHDL-CLDL-C對照組62治療前3.29±1.049.13±2.611.70±0.545.61±1.68治療后2.41±0.67*6.86±1.36*1.68±0.494.09±1.26*觀察組65治療前3.32±1.098.86±2.481.72±0.535.67±1.75治療后1.46±0.45*#4.28±1.26*#1.64±0.462.89±0.85#*

*P<0.05，與治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.3 2組治療前后細胞因子水平比較 2組血清IL-1、TNF-α水平治療前比較差異無統計學意義；2組血清IL-1、TNF-α水平治療后較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組血清IL-1、TNF-α水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別 例數時間IL-1TNF-α對照組62治療前128.19±45.42187.39±39.08治療后102.94±18.27*129.03±27.16*觀察組65治療前124.82±47.18198.28±37.16治療后63.92±14.24*#86.42±23.25*#

*P<0.05，與治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.4 2組治療前后血清HMGB-1和NF-κB水平比較 2組血清HMGB-1和NF-κB水平治療前比較差異無統計學意義；觀察組血清HMGB-1和NF-κB水平治療后較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組血清HMGB-1和NF-κB水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

組別 例數時間HMGB-1NF-κB對照組62治療前28.81±7.341619.23±295.47治療后26.16±6.79*1309.28±218.29*觀察組65治療前28.94±7.721649.28±319.45治療后15.27±5.04*#719.47±167.51*#

*P<0.05，與治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

3 討論

他克莫司是80年代由土壤真菌肉湯中提取的一種鈣調酶抑制劑，該藥物主要經抑制T淋巴細胞的活化劑增殖，從而能夠發揮強大的抑制免疫作用。他克莫司已逐漸應用于治療腎病綜合征，有不少研究報道顯示該藥物能夠誘導各種病理類型腎病綜合征的緩解、改善Alport綜合癥患者蛋白尿、抑制血小板聚集等[8-10]，但其療效的確切性和安全性，與其他藥物對比是否具有優越性，仍需進一步充分研究證實。目前，對于他克莫司治療腎病綜合征發病機制認為可能為[11-12]：主要通過與免疫親和素結合成復合物，從而抑制了胞漿內鈣調磷酸酶的活性，該酶為活化的T細胞因子產生活性的必須激活酶，故而他克莫司阻斷了T細胞因子INF-γ、IL-2的轉錄，故可發揮強大的免疫抑制作用。此外，他克莫司能夠經改變腎小球濾過屏障的通透性發揮減少尿蛋白的作用。夏正坤等[13]通過體外實驗報道顯示，一定濃度的他克莫司能夠經抑制相關細胞周期蛋白的表達，從而抑制腎小球系膜細胞的增殖。

大多研究報道顯示，IL-1、IL-6、TNF-α等多種炎癥因子與腎病綜合征具有直接的相關性[14-15]。并且腎臟固有細胞、T淋巴細胞、單核細胞以及中性粒細胞等免疫細胞產生的細胞因子直接或間接致使腎病綜合征免疫性損害。但腎臟過度分泌細胞因子，特別是IL-1、TNF-α等促炎癥因子，炎癥因子能夠經促進系膜細胞增殖、細胞外基質聚集，從而誘導炎癥細胞向腎組織浸潤，從而加重腎臟病變，致使腎小球硬化。研究報道顯示，難治性腎病綜合征患者中IL-6、TNF-α表達顯著高于正常對照組，而通過治療后表達水平降低[16]。因此，說明腎病綜合征患者存在微炎癥狀態，這些炎癥因子均能夠在腎小球疾病的不同病理過程中發揮作用，并且能夠不斷促使系膜細胞增殖、腎間質纖維化、細胞合成代謝紊亂，從而加重腎小球病變，導致功能性腎單位降低、腎組織的損害，最終致使出現腎間質纖維化及腎小球硬化，且與療效及預后密切相關。本文研究結果表明，他克莫司治療后血清IL-1、TNF-α水平較治療前顯著降低，且顯著低于常規藥物治療，故而說明他克莫司可通過降低血清IL-1、TNF-α水平減輕患者炎癥反應，從而改善患者癥狀。

腎病綜合征是是常見的一種免疫炎癥性疾病，報道發現，多種炎癥因子及免疫反應參與了腎病發病機制，并且與疾病的進展具有直接關系[17]。HMGB-1是較新型的炎癥細胞因子，可趨化和激活炎癥細胞，從而誘導大量炎癥因子的分泌，故能夠激發一系列炎癥反應。國內外研究報道顯示在糖尿病腎病、慢性腎功能不全、急性腎功能損害、腎缺血再灌注損害、狼瘡性腎炎等疾病中均呈高表達[18-19]。分泌到細胞外的HMGB-1能夠經與Toll樣受體2、4、9及糖基化終產物受體等結合，故可進一步激活NF-κB，促進內皮細胞活化、干細胞損傷，最終引發炎癥反應。NF-κB具有廣泛性的表達，主要由p50和p65兩個亞基組成，在腎小管上皮細胞、毛細血管內皮細胞以及腎小球系膜細胞均能夠表達，并且可經血液循環進入腎臟的免疫細胞。NF-κB在腎小球疾病中作用已通過廣泛研究證實，它是多個信號轉導通路的交叉點。NF-κB激活能夠致使細胞外基質的聚集，還可致使腎小球系膜細胞的凋亡、增殖以及誘發蛋白尿的產生。此外，腎組織細胞中的NF-κB也會被免疫復合物激活，故而調控炎癥介質的表達，從而引發且加重蛋白尿，而蛋白尿能夠活化NF-κB，進一步可促使大量的纖維化因子和促炎癥因子的釋放，從而影響腎小球對蛋白質的通透性，最終致使腎小管間質的損傷及腎小球硬化，2者形成惡性循環，導致發生腎病綜合征的持續損害[20-21]。本文研究結果表明，他克莫司治療后血清HMGB-1和NF-κB水平較治療前顯著降低，且顯著低于常規藥物治療，通過初步研究證實，他克莫司可通過降低血清HMGB-1和NF-κB水平改善腎病綜合征患者癥狀，從而減少腎病綜合征的持續損害。此外，本文研究結果還表明，他克莫司治療后血肌酐和尿素氮水平較治療前顯著降低，且顯著低于常規藥物治療；TG、TC、LDL-C水平較治療前顯著降低，且顯著低于常規藥物治療；故而初步研究證實他克莫司還可通過改善患者腎功能和血脂水平，從而發揮其改善腎病綜合征癥狀的相關作用機制。

綜上所述，本文研究通過初步證實，他克莫司可明顯改善患者腎功能，降低患者血脂水平，減輕患者炎癥反應，降低血清HMGB-1和NF-κB水平，故而認為可能是通過上述機制改善患者癥狀，減輕腎病綜合征的損害。但本研究還需通過大量研究及多中心實驗進行深入研究，為臨床治療提供可靠證據。

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(編校：王儼儼)

Effect of tacrolimus on renal function, blood lipids, cytokines and peripheral HMGB-1 and NF-κB in nephrotic syndrome patients

ZHANG Jin,ZHANG Yan,YANG Hong

(Department of Nephropathy Rheumatology, The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

ObjectiveTo investigate effect of tacrolimus on renal function, blood lipids, cytokines and peripheral HMGB-1 and NF-κB in nephrotic syndrome patients.MethodsFrom January 2012 to January 2014 in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, 127 cases of patients with nephrotic syndrome were included based on random number table, and divided into two groups (n=65) and control group (n=62). Control group with conventional symptomatic treatment, observation group in combination with tacrolimus treatment on the basis of control group, which were treated for a total of two courses, eight weeks for a course of treatment. Serum creatinine and blood urea nitrogen levels, TG, TC, HDL-C, LDL-C levels, serum IL-1, TNF-α levels and serum HMGB-1 and NF-κB levels were evaluated.ResultsThe serum creatinine and blood urea nitrogen levels after treatment was significantly lower than that of control group, respectively (P<0.05). TG, TC and LDL-C levels after treatment in observation group was significantly lower than that of control group respectively (P<0.05). Serum IL-1 and TNF-α levels after treatment in observation group was significantly lower than that of control group respectively (P<0.05). Serum HMGB-1 and NF-κB levels after treatment in observation group was significantly lower than that of control group respectively (P<0.05).ConclusionTacrolimus can reduce blood lipid levels, inflammatory reaction and serum HMGB-1, NF-κB levels in nephrotic syndrome patients, and significantly improve renal function.

tacrolimus; renal function;blood lipid;cytokines;HMGB-1;NF-κB

張瑾，女，本科，副主任醫師，研究方向：腎臟疾病，E-mail：z13205@126.com。

R798.7

A

1005-1678(2015)03-0115-04