滋陰降火散結方對Graves病患者甲狀腺內血管生成及VEGF的影響

劉慶陽,高天舒

(1.遼寧中醫藥大學 研究生院，遼寧 沈陽 10032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院 內分泌科，遼寧 沈陽 110032)

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滋陰降火散結方對Graves病患者甲狀腺內血管生成及VEGF的影響

劉慶陽1,2,高天舒2

(1.遼寧中醫藥大學 研究生院，遼寧 沈陽 10032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院 內分泌科，遼寧 沈陽 110032)

目的 探討滋陰降火散結方對初診未治療Graves病(Graves disease，GD) 患者甲狀腺內血管生成及VEGF的影響。方法 將100例初診GD患者隨機分為聯合中藥治療組(A 組)與常規治療組(B 組)各50例，2組均口服甲巰咪唑15～30 mg/d，聯合治療組在此基礎上加服滋陰降火散結方50 mL，3次/天。2組均連續用藥12周。觀察2組治療前后甲狀腺體積、甲狀腺上動脈血流速度、甲狀腺血管指數及血清VEGF的水平變化，同時與正常人群做比較，并行相關分析。結果 與正常人群相比，初診GD患者甲狀腺體積與甲狀腺內血管生成指數及血清VEGF水平分別呈正相關(r=0.57，P<0.05；r=0.59，P<0.05)。經12周治療后，聯合中藥治療組甲狀腺體積、甲狀腺上動脈血流速度、甲狀腺血管指數及血清VEGF水平較常規治療組顯著降低(均P<0.05)。 結論 滋陰降火散結方治療GD效果確切，其機制可能為降低甲狀腺內血管形成和血清VEGF的水平。

Graves??；血管內皮生長因子；滋陰降火散結方

Graves病(Graves disease，GD)是臨床常見的甲狀腺器官特異性自身免疫性疾病。甲狀腺彌漫性腫大伴甲狀腺內豐富的血管形成是GD患者的特征性表現之一。甲狀腺腫的機制尚未完全明了，因此，現代醫學尚缺乏治療甲狀腺腫大藥物。中醫治療甲狀腺腫大具有幾千年的歷史，化痰散結法具有明顯的抑制甲狀腺腫大的作用，是中醫藥治療GD提高療效、降低復發的根本和機理所在。本研究基于化痰散結法,辨證結合初發GD患者多以陰虛火旺證為主，采用夏枯草、浙貝、莪術非富碘中藥配伍玄參、生地等組成滋陰降火散結方,觀察對甲狀腺體積及甲狀腺血管生成的影響,探討其治療GD的可能作用機制?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 GD的診斷標準 參照中華醫學會內分泌分會《中國甲狀腺疾病診治指南》[1]GD診斷標準：①臨床甲亢癥狀和體征；②甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實)；③血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；④眼球突出和其他浸潤性眼征；⑤脛前粘液性水腫；⑥甲狀腺TSH受體抗體(thyrotrophin receptor antibody, TRAb)陽性。以上標準中，①②③項為診斷必備條件，④⑤⑥項為診斷輔助條件。

1.2 中醫辨證診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則-中藥新藥治療甲狀腺功能亢進癥(毒性彌漫性甲狀腺腫)臨床研究指導原則》[2](2002年版)制定陰虛火旺證辯證標準。主證：①頸前腫大；②目脹多淚；③心悸不寧；④煩躁易怒；⑤手指震顫；⑥口苦脅痛。次證：①多食消瘦；②惡熱多汗；③少寐多夢；④倦怠乏力；⑤口渴多飲。舌脈：舌質紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。具備主證3項或以上，同時具備次證2項以上，并結合舌脈，即可診斷陰虛火旺證。

1.3 納入標準 自愿作為受試對象，簽署知情同意書；年齡18～70歲；符合GD的診斷標準，并為初診未治療；符合中醫辨證分型；甲狀腺輕中度腫大。

1.4 排除標準 GD合并甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官者；甲亢危象者；妊娠、哺乳期婦女、對主要試驗藥物過敏者；合并有心、腦、肝、腎和造血系統疾病及精神病患者；有藥物過敏史或過敏體質者。以前服用過抗甲狀腺藥或應用過131I或手術治療患者不在本研究范圍內。伴有嚴重并發癥及應用過可能影響甲狀腺功能藥物的患者也屬排除標準。

1.5 研究設計與一般資料 本研究為開放式前瞻性隨機對照研究，觀察期為12周。比較中藥飲片聯合甲巰咪唑(methimazole,MMI)與單純MMI治療的療效。

本研究的病例來自2011年1月～ 2013年10月于遼寧中醫藥大學附屬醫院門診就診的初診未治療的GD患者，將觀察病例按就診時間，采用分層數字表法隨機分為 2 組。滋陰降火散結方治療組(A 組)50例，男13例，女37例；年齡20～68歲，平均(38.58±12.11)歲。 常規治療組(B組)50例，男15例，女35例；年齡23～59歲，平均(41.79±11.19)歲。正常對照組(C組)：健康志愿者 20 例，男6例，女14例；年齡19～51歲，平均(36.47±11.92) 歲。2組患者及正常對照組在性別、年齡、病程上差異無顯著性，具有可比性。

本研究通過遼寧中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準，所有入選病例均簽署知情同意書。

1.6 治療方法 所有入選的患者在起始治療后的第2、4、8、12周進行隨訪，觀察患者臨床癥狀體征的改善，及副反應情況，包括皮疹、肝功能(ALT，AST)及粒細胞的變化等。在起始治療的第4、8、12周，復查血清游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)，游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)，TSH，TRAb及甲狀腺彩超。當血清FT4，FT3水平在正常范圍內時(FT4 12～22 pmol/L; FT3 3.1～6.8 pmol/L), ATD藥物劑量及時減量：MMI從30 mg減到15 mg; 從15 mg減到10 mg；從10 mg減到5 mg，直到合適劑量維持甲狀腺激素水平在正常范圍內。如必要，2組均可聯合普萘洛爾片輔助治療。即使甲狀腺激素水平未降低到正常范圍，初始劑量的MMI，在12周內不增加劑量。聯合中藥組在此基礎上加服滋陰降火散結方50 mL，每天3次。2組均連續用藥12周。健康對照組不予任何干預措施。

滋陰降火散結方組成：夏枯草15 g，玄參15 g，生地15 g，百合15 g，牡蠣20 g，浙貝25 g，莪術15 g，蘇子15 g等。將每劑中藥用冷水浸泡30 min，用大火煮開之后改用小火煮20 min，倒出藥汁，再以上法煎煮1次，將2次藥汁均勻混合，平均分為3份，每份50 mL。以上由本院制劑中心統一制作。

1.7 相關指標檢測

1.7.1 采用酶聯免疫方法檢測患者治療前及治療后12周及正常組血清血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的水平，試劑盒購自美國DSL公司。用發光免疫法測定 FT3、FT4、TSH、TRAb，試劑盒購自北京原子能生物研究所。

1.7.2 甲狀腺體積(thyroid volumes,TV)及甲狀腺上動脈血流速度(superior thyroid artery peak systolic velocity，STA-PSV)測定：用彩色多普勒超聲分別測量患者治療前后及正常對照組甲狀腺左、右葉及峽部,包括長徑(a)、寬徑(b)及厚徑(c),按橢圓公式 V(mL)=π/6×a×b×c, 相加為總體積(TV)[3]。STA-PSV的測定: 彩色多普勒超聲測定患者治療前后和正常組左右葉甲狀腺上動脈左室收縮期峰值血流速度取其平均值。

1.7.3 甲狀腺內血管生成的檢測：用甲狀腺內血管區域與甲狀腺區域比值，即甲狀腺體內血管指數(thyroid vascularity index，TVI)評定甲狀腺內血管生成。TVI的測定:用高分辨率表淺探頭(8 MHz),彩色增益、血流速度量程及濾波條件恒定, 3次測定甲狀腺雙側葉最大縱斷面下各葉血管彩色信號面積(VA)及甲狀腺面積(TA)的像素數,計算左右葉共6次VA/TA的平均值,即為TVI[4]。以上均由同一名有經驗的超聲主任醫師在同一臺儀器上操作。

2 結果

2.1 A、B2組治療前后FT3、FT4、TSH及TRAb比較 結果見表1，A、B2組通過治療,臨床癥狀如心悸、多汗、煩躁、手顫等癥狀緩解，B組比A組的療效明顯(數據未列出)。2組治療前 FT3、FT4及 TSH 測定結果比較無統計學差異；2組治療后 FT3，FT4均較治療前下降(P<0.05)，但2組之間比較無顯著差異；治療后2組 TSH 上升，與治療前比較，差異有統計學差異(P<0.05)，但2組之間比較無顯著差異。治療前、后血清FT3、FT4與VEGF、STA-PSV、TVI及甲狀腺體積均未顯示相關性。

表1 A、B2組治療前后FT3、FT4、TSH及TRAb比較Tab.1 Comparison of FT3,FT4,TSH and TRAb levels between group A and B before and after ±s)

*P<0.05，**P<0.01，與本組治療前比較，compared with pre-treatment in the same group

2.2 A、B 2組治療前后及C組甲狀腺體積、甲狀腺上動脈血流速度、甲狀腺血管指數及血清VEGF的比較 結果見表2，GD患者甲狀腺體積、甲狀腺上動脈血流速度(STA-PSV)、甲狀腺血管指數(TVI)及血清VEGF含量明顯高于正常對照組(C組)(P<0.05)；與治療前相比，常規治療組，甲狀腺體積未見明顯縮小(P<0.05)，而聯合中藥治療組可明顯降低甲狀腺體積(P<0.05)；常規治療B組及聯合中藥治療的A組均能降低甲狀腺上動脈血流速度、甲狀腺血管指數及血清VEGF，與治療前比較顯著性差異(P<0.05)；與常規治療的B組比較, 聯合中藥治療的A組甲狀腺體積、甲狀腺上動脈血流速度、甲狀腺血管指數及血清VEGF下降更明顯(P<0.05)。GD患者治療前、后血清VEGF含量與STA-PSV、TVI、TV呈正相關(r分別為0.66、0.71和0.59,均P<0.01)；與FT3、FT4、及TRAb無關。

表2 A、B2組治療前后及C組甲狀腺體積、甲狀腺上動脈血流速度、甲狀腺血管指數及血清VEGF的比較±s)Tab 2 Comparison of TV,STA-PSV,TVI and serum VEGF levels among group A , B and C before and after ±s)

*P<0.05，**P<0.01，與本組治療前比較，compared with pre-treatment in the same group；#P<0.05，與B組治療后比較，compared with post-treatment of group B；△P<0.05，△△P<0.01，與C組比較，compared with group C

3 討論

GD是一種自身免疫性甲狀腺疾病，其特征性臨床表現是甲狀腺彌漫性腫大伴甲狀腺功能亢進。目前3種療法被普遍采用，即抗甲狀腺藥物治療(anti-thyroid drugs，ATD)，放射性碘和手術治療[5]。ATD治療是唯一不破壞甲狀腺濾泡結構的一種治療方法，其主要通過阻止甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基被甲狀腺過氧化酶介導的碘化, 而抑制甲狀腺素的合成[6]。因此，其可有效的降低甲狀腺激素水平，改善甲狀腺功能亢進，而無法有效改善GD患者甲狀腺腫。甚至在ATD治療中，隨著甲狀腺功能的改善，TSH水平的升高，可能加重甲狀腺腫。因此部分學者主張ATD治療中合用左旋甲狀腺素(L-T4)，以避免TSH快速升高，抑制甲狀腺自身免疫過程，但使用L-T4的臨床療效報告尚不一致，而且L-T4的使用可能造成甲狀腺功能亢進的反復[7-9]。中醫藥治療甲狀腺腫大具有幾千年的歷史，化痰散結法具有明確的抑制甲狀腺腫大的作用。GD屬于中醫學的“癭病”范疇。其發病原因與情志內傷和素體陰虧有關，其主要病機是氣機不暢或土壅木郁，導致的痰氣互結或痰瘀互結。情志內傷致肝失疏泄，氣機郁滯，津液凝聚成痰，痰氣郁結頸前則發癭腫，肝氣久郁化火，肝火旺盛，耗傷陰津，素體陰虧之人遇氣郁痰滯，則更易化火。因此，陰虛火旺，痰瘀互結是 Graves病初發的病機關鍵。滋陰降火散結方用玄參、生地、百合滋陰，夏枯草降火，用牡蠣、浙貝、莪術等化痰活血散結，佐以蘇子舒暢氣機，諸藥共奏滋陰降火，消癭散結之功。本研究的結果表明，雖然治療12周出組時，2組甲狀腺功能狀態都得到了明顯的改善，且2組甲狀腺激素水平未體現出明顯的差別，但獨立于甲狀腺功能改善之外，聯合滋陰降火散結方治療，較單純抗甲狀腺藥物治療，更明顯的降低甲狀腺腫，減少甲狀腺內血管生成。

目前認為GD患者甲狀腺腫的形成主要是與甲狀腺細胞增生和甲狀腺內血管生成相關。而Wollman SH等的研究證明甲狀腺內血管生成早于甲狀腺細胞增生[10-12]，因此初發的GD患者甲狀腺內豐富的血管形成是其特征性的臨床表現。我們采用目前國內還較少使用的方法，以高分辨率甲狀腺彩超，檢測甲狀腺內血管區域面積，計算甲狀腺內血管生成指數(TVI)，評價滋陰降火散結方藥臨床療效。結果表明，與甲狀腺體積(TV)平行，反映GD患者甲狀腺內血管形成的TVI，明顯高于正常人群，而經聯合滋陰降火散結中藥治療后，明顯減少甲狀腺內血管生成。

在GD甲狀腺腫及甲狀腺內血管生成研究中，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)一直以來被認為是促進甲狀腺血管生成的重要因子。血管內皮生長因子又稱血管通透因子(vascular permeability factor，VPF)或血管調理素(vasculotropin),在GD患者中，主要由甲狀腺濾泡上皮細胞合成,其表達受TSH、TRAb等多種因素調控[13]?？赏ㄟ^旁分泌作用，增加甲狀腺內微小血管的通透性，促進血管內皮細胞分裂、增殖以及誘導血管形成[14]。實驗研究表明,在甲狀腺腫形成過程中甲狀腺濾泡上皮細胞中VEGF mRNA表達明顯增加,并平行于甲狀腺內微血管的增殖[15]。本研究結果顯示，GD患者甲狀腺體積與血清VEGF水平存在正相關。GD患者血清VEGF水平越高,甲狀腺腫越明顯。另一方面，GD患者VEGF與反映甲狀腺內血管生成的參數STA-PSV、TVI呈正相關,提示VEGF與GD患者甲狀腺內微血管的形成有關。

本研究中藥治療組甲狀腺腫縮小明顯，且更明顯降低甲狀腺內血管生成指數及血清VEGF。證實滋陰降火散結方對GD伴甲狀腺腫大療效確切,能有效抑制甲狀腺內血管形成，其機制可能為降低血清中VEGF水平。

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(編校：譚玲)

Effect of Nourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction on intrathyroid vascularity and VEGF levels in patients with Graves disease

LIU Qing-yang1,2,GAO Tian-shu2

(1.Graduate College, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China; 2.Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China)

ObjectiveTo study the effect of Nourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction on intrathyroid vascularity(ITV) and serum vascular endothelial growth factor(VEGF) levels in patients with new diagnoses of Graves disease(GD).Methods100 patients with new diagnoses of GD were divided into two groups: Group A were treated with Nourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction combined with methimazole(MT) and Group B were treated with MT alone. Thyroid volumes, superior thyroid artery peak systolic velocity(STA-PSV), thyroid vascularity index(TVI) and serum VEGF levels in patients were also observed in Group A and B before and after treatment. The correlation between thyroid volumes and serum VEGF levels in patients was analyzed.ResultsThe parameters of GD were significantly higher than those in control group(P<0.01) . There were positive correlation between thyroid volumes and thyroid vascularity index(TVI) or serum VEGF levels in patients(r=0.57，P<0.05；r=0.59，P<0.05). The parameters in Group A and Group B decreased after treatment(P<0.01). STA-PSV, TVI and serum VEGF levels decreased significantly in Group A than those in in Group B after treatment(allP<0.05). ConclusionNourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction can improve goiters more effectively than traditional western medicine alone by decreasing serum VEGF levels of patients with GD.

Graves disease; vascular endothelial growth factor; Nourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction

遼寧省醫學高峰建設工程項目(2010056)

劉慶陽，男，博士，主治醫師，研究方向：內分泌代謝病，E-mail：qingyang-tcm@163.com。

R581

A

1005-1678(2015)03-0076-03