中國公民逝世后器官捐獻者家屬捐獻意愿影響因素分析

司晶 黃偉 谷雨 嚴碧波 徐哲 李志軍 鄭志 葉啟發，2

自開展器官移植治療各種終末期器官功能衰竭以來，供器官短缺一直是移植界亟待解決的難題。各國政府也試圖通過制定和修正相關法律法規來擴大供器官來源。20 世紀60 年代，隨著腦死亡標準的建立，器官移植資源匱乏得到了一定程度的緩解。但全球范圍內，器官資源依然是供不應求，許多患者在等待器官的過程中死亡［1-2］。為了緩解器官短缺難題，中國自2010 年初開始探索中國公民逝世后器官捐獻(Chinese donation after citizen' s death，CDCD)［3］。本文對影響CDCD 家屬捐獻意愿的因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

武漢大學移植醫學中心自2010 年3 月開展CDCD 相關工作以來，截至2015 年8 月，共發現并訪談潛在捐獻者1 436 例。

1.1 潛在捐獻者的訪談方法和器官捐獻流程

公民逝世后器官捐獻工作按照捐獻過程分為報名登記、捐獻評估、捐獻確認、器官獲取、器官分配、遺體處理、緬懷紀念、困難救助等環節。當潛在捐獻狀態出現后，省級人體器官捐獻辦公室派專職協調員和專家評估小組前往潛在捐獻者所在醫院展開工作，評價潛在捐獻者是否存在捐獻的法律、倫理學問題以及醫學禁忌癥，確認家屬捐獻意愿。

所有潛在捐獻者的訪談均由器官捐獻協調員(以下簡稱協調員)完成。獲得潛在捐獻者信息后由協調員與潛在捐獻者家屬溝通，講解人體器官捐獻相關知識、法律法規及政策、器官捐獻的社會意義及解答潛在捐獻者家屬的疑問。訪談以協調員與潛在捐獻者家屬進行接觸為開始，到家屬同意或拒絕器官捐獻為終止;潛在捐獻者家屬未能明確態度的案例中，以潛在捐獻者死亡或病情變化為終止。

1.2 分組和觀察指標

根據捐獻情況將潛在捐獻者分為同意捐獻組和拒絕捐獻組，分析比較兩組人群年齡、受教育程度、直系家庭成員數、家庭年收入。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差()表示，同意捐獻組和拒絕捐獻組年齡、直系家庭成員數、家庭年收入比較采用成組t 檢驗。計數資料以百分比表示，同意捐獻組和拒絕捐獻組性別、受教育程度比較采用卡方檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 潛在捐獻者捐獻情況

1 436 例潛在捐獻者中，由于其他原因導致未能捐獻者201 例，其中144 例因肝腎功能或結構異常(或有嚴重傳染病)無法捐獻，57 例在家屬意見統一前死亡。其余1 235 例潛在捐獻者中，同意捐獻者204 例(16.5%)，拒絕捐獻者1 031 例(83.5%)。204 例同意捐獻者中，194 例(95.1%)成功捐獻，早期在外院轉運途中搶救無效死亡來不及捐獻10 例(4.9%)。

1 436 例潛在捐獻者中，收入＜500 元/月者捐獻率為57%，500 ～2 000 元/月者為30%，＞2 000 元/月者為13%;家庭成員數＜2 人者捐獻率為69%，2 ～4 人者為26%，＞4 人者為5%。可見隨著潛在捐獻者家庭人均月收入的增加、家庭直系親屬人數的增加，捐獻率降低。

1 031 例拒絕捐獻者原因分別為:部分直系家屬不同意捐獻(或原因不明)434 例(42.1%);明白器官捐獻社會意義但因不忍親人逝世后手術而拒絕捐獻366 例(35. 5%);因傳統觀念較重而拒絕捐獻231 例(22.4%)。

2.2 同意捐獻組和拒絕捐獻組人群一般情況

同意捐獻組平均年齡(44 ±17)歲，低于拒絕捐獻組平均年齡(50 ±18)歲，兩組相比差異有統計學意義(t= －4.39，P ＜0.05)。兩組男女比例差異無統計學意義(χ2=0.35，P ＞0.05)。同意捐獻組受教育程度低于拒絕捐獻組(χ2=194.78，P ＜0.05)，直系家庭成員人數和家庭年收入均低于拒絕捐獻組(P 均＜0.05)。詳見表1。

表1 同意捐獻組和拒絕捐獻組人群一般情況比較

2.3 成功捐獻者相關因素解析

194 例成功捐獻者分為以下三類:(1)中國一類:國際標準化腦死亡器官捐獻(donation after brain death，DBD)，共42 例;(2)中國二類:國際標準化心臟死亡器官捐獻(donate after cardiac death，DCD)，即包括Maastricht 標準分類中的M-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類案例，共50 例;(3)中國三類:中國過渡時期腦－心雙死亡標準器官捐獻(donation after brain death plus cardiac death，DBCD)，雖符合DBD 標準，但由于腦死亡法尚未建立，按DCD 程序實施［4］，共102 例。

194 例成功捐獻者死亡原因最主要為交通事故等所致嚴重顱腦外傷，占63.91%(124/194)，其余依次為:各類原因引起的腦出血48 例(24.74%)、腦腫瘤48 例(24. 74%)、頸椎高位橫斷8 例(4.12%)、腦梗死8 例(4. 12%)、電擊傷腦死亡2 例(1.03%)、頸段脊髓占位性病變2 例(1.03%)。此外，成功捐獻者血型分別為:A 型43 例(22.2%)，B 型45 例(23. 2%)，AB 型14 例(7. 2%)，O 型93 例(47.9%)。

3 討 論

3.1 影響潛在捐獻者家屬捐獻意愿的因素

本研究結果表明，成功捐獻者年齡20 ～50 歲，以中青年為主體。同意捐獻組受教育程度低于拒絕捐獻組。這一數據與王胤佳等［5］問卷調查結果相反，他們的調查發現:男性、大學本科以上學歷、接受腦死亡概念的人群更傾向于死亡后進行器官捐獻。本研究的這一調查結果可能與低學歷潛在捐獻者的低家庭收入影響有關。同意捐獻組家庭年收入低于拒絕捐獻組，月收入低于500 元/月的捐獻者家庭同意捐獻率近60%。

從本研究協調員訪談的1 436 例潛在捐獻者的家庭組成來看，直系親屬越多的潛在捐獻者，成功捐獻越困難。同意捐獻組的直系家庭成員數低于較拒絕捐獻組。由于家庭成員之間意見不同，各執己見，很難達成一致。1 436 例潛在捐獻者中，有57 例在家屬達成統一意見之前就已經死亡。《中國心臟死亡器官捐獻工作指南(第2 版》中明確指出“如果家屬有一方反對器官捐獻，即使潛在捐獻者生前有捐獻意愿，也不應進行器官捐獻”［4］。這與國際上倡導的不傷害原則是類似的［6］。很多情況下潛在捐獻者家庭絕大多數直系親屬均已同意捐獻，但部分不同意，最終仍然無法完成捐獻。Rodrigue 等［7］也發現家屬的意見不一致更易導致捐獻失敗，其中家族中的長者更難同意器官捐獻。

此外，導致潛在捐獻者家庭直系親屬拒絕捐獻的第2 位和第3 位原因分為為:明白器官捐獻的社會意義，但因不忍親人逝世后手術而拒絕捐獻(25.5%，366/1 436);因傳統觀念較重而拒絕捐獻(16.1%，231/1 436)。這說明傳統觀念的影響在我國仍是器官捐獻的一大障礙。

3.2 提高CDCD 家屬同意率的方法

3.2.1 器官捐獻法律法規的建設和實施

人體器官移植是20 世紀醫學進步最主要成果之一，對于終末期器官功能衰竭患者來說，是挽救生命、提高生活質量的最有效手段［8］。21 世紀以來，我國人體器官移植事業迅速發展，同時也存在不少問題。尤其是我國尚未形成健全的人體器官捐獻、分配和管理體系，器官供需矛盾十分突出［9］。在黨中央和國務院領導和支持下，國家衛生計生委與紅十字會于2010 年3 月啟動了人體器官捐獻試點工作。2015 年期間，全國共完成捐獻2 697 例，救治了7 000 余例終末期大器官衰竭患者。但這與我國每年約150 萬的終末期器官衰竭患者相比，無異于杯水車薪［2］。而由于傳統思想的影響，器官捐獻宣傳工作尚未家喻戶曉，相關法律建設相對滯后及器官捐獻過程中產生的費用問題等多方面因素尚待探索［10］。可以說，中國器官捐獻和器官移植還面臨艱辛的任務與挑戰。

3.2.2 器官捐獻的宣傳和教育

僅僅依靠器官捐獻協調員自身素質的提高還不夠，還需要加大器官捐獻宣傳力度，消除我國公民對于器官捐獻的不了解甚至誤解，也是非常重要的一環。我們在工作中遇到的大多數潛在捐獻者及其家屬，對于器官捐獻一無所知，甚至有些當地醫院的管床醫師也不了解器官捐獻。有資料顯示，我國醫務人員對器官移植相關知識了解程度不夠［11］。因此，對我國醫療機構醫護人員加強CDCD 的宣教是當務之急。如果潛在捐獻者所在醫療機構的醫護人員不予以配合，將給CDCD 協調工作增加難度。如果在社會公眾中普及CDCD 相關知識，則有利于消除許多潛在捐獻者家庭的疑問，減輕傳統文化中必須保留全尸等封建因素的影響。

武漢大學中南醫院是全國首家具有開展DCD資質的醫院，在過去5 年中一直致力于CDCD 器官移植，積累了一定的經驗。從本單位器官捐獻協調員獲得的數據來看，目前CDCD 成功捐獻者多由于嚴重顱腦損傷導致(占63.91%)，主要是由經濟文化相對欠發達地區的公民構成。因而，依據中國社會經濟和文化結構特點，加強社會動員和宣傳，發揚中華民族文化中的慈悲、愛心、互助、救人的傳統美德顯得尤為重要。

3.2.3 協調員的溝通技巧

自2010 年3 月我國啟動人體器官捐獻試點工作以來，器官捐獻協調員應運而生。協調員直接與潛在器官捐獻者接觸，是一線信息的發掘者和掌握者，其專業知識水平和工作態度對潛在器官捐獻者的識別、及時通知以及家屬是否同意捐獻的取向都有著重大影響［12］。

從本單位協調員與家屬的溝通中，我們總結出了一些經驗:(1)在與潛在捐獻者家屬溝通之前，應先向當地醫院的主管醫師了解潛在捐獻者的病情和家庭基本情況;(2)選擇適當的時機與家屬進行談話尤為重要;(3)談話時要找到與潛在捐獻者家屬溝通的切入點，通過細心觀察家屬的言行來發現他們的難處，并在我們能力范圍內盡可能地幫他們解決。目前我國由于器官捐獻知識尚未普及，因此當家屬得知患者病情無法挽救時，很少會主動提出器官捐獻，多數都沉浸在親人即將離世的悲痛之中，以及考慮如何安排后事。此時，協調員如何通過個人能力與家屬溝通，使得他們接受器官捐獻，是對協調員素質的嚴峻考驗。Simpkin 等［13］等通過分析國外20 例捐獻案例發現，為家屬提供充分的信息和福利、為潛在器官捐獻者提供高質量的護理、確保家屬對于腦死亡有清晰的認識、將請求器官捐獻與宣告死亡的時間分開等措施有助于降低器官捐獻拒絕率。

4 結 語

雖然我國CDCD 工作開展較晚，但在借鑒國外經驗的基礎上，在嚴格遵守我國法律法規的規范下提出了符合我國國情的解決方案，近幾年的試點工作也取得了令人振奮的結果。無論是哪種方式的器官捐獻，在開始時都會產生一系列的社會、倫理、法律、人權等問題［14］。CDCD 工作的順利開展需要協調員的努力，多部門、多科室的順暢溝通合作，社會的支持和認可，弘揚愛心奉獻的優秀傳統，普及器官捐獻知識，加強器官捐獻相關法律法規的建設并實施。

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