親屬活體腎移植中父母供腎對移植腎長期存活的影響

賈保祥 康穎 劉杰 武俊杰 王云端

腎移植的開展為挽救尿毒癥患者生命、提高其生活質量發揮了重要作用。目前，由于供器官來源短缺，親屬間供腎數量逐漸增加，特別是父母供腎給子女。父母供腎目前是親屬間供腎重要來源之一，由于父母與子女遺傳背景近似，理論上移植效果應優于非親屬間供腎，但由于存在供者年齡較高、腎功能差異大等因素，可能影響移植腎長期存活。本文對父母給予子女供腎對移植腎長期存活和腎功能的影響進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002 年7 月至2009 年12 月首都醫科大學附屬北京友誼醫院行父母供腎的親屬活體腎移植并存活5 年以上的119 例受者臨床資料。其中，男性96 例，女性23 例，平均年齡(28 ±13)歲(19 ～41 歲)，均為首次腎移植。原發病包括慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、多囊腎等。

119 例供者中父親供腎52 例，母親供腎67 例，平均年齡(51 ±13)歲(41 ～63 歲)，均為自愿捐獻，無肝炎、肺結核、心臟病、糖尿病、高血壓、腎臟病及腫瘤病史。捐獻前通過X 線胸片及腹部平片、雙腎動脈造影、靜脈尿路造影、腎動態顯像或腎圖，以及腹部、雙腎及膀胱超聲等檢查進行術前評估。供、受者補體依賴性淋巴細胞毒試驗均＜5%，ABO 血型相合。

受者術后抗排斥反應治療采用環孢素/他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質激素三聯免疫抑制方案［1］。輔助用藥包括百令膠囊、雷公藤多苷及復方丹參滴丸等。對耐激素性排斥反應采用多克隆抗體抗胸腺細胞球蛋白或單克隆抗體OKT3 治療。119 例受者均于2010 年10 月行群體反應性抗體(panel reactive antibody，PRA)檢測，并于2014 年10 月至12 月檢測腎功能。

1.2 檢測方法

PRA 檢測采用美國One Lambda 公司提供的ELISA 篩選HLA-Ⅰ類、Ⅱ類混合抗原板，按說明書完成操作步驟，檢測結果采用該公司提供的電腦軟件進行分析。

受者血清肌酐檢測數據由本中心檢驗科提供。由于導致腎移植受者術后移植腎功能下降的因素較多，故將判定移植腎功能下降的血清肌酐閾值定為130 μmol/L(正常值為53 ～115 μmol/L)，以排除因術后受者依從性差、生活方式或營養調理不當引起的腎功能下降。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗進行比較。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 抗HLA 抗體對移植腎功能的影響

119 例受者中，28 例產生抗HLA 抗體，其中26 例移植腎功能下降，占92.9%;無抗HLA 抗體的91 例受者中32 例移植腎功能下降，占35.2%，差異有統計學意義(χ2=26.26，P ＜0.05)。

在28 例抗HLA 抗體陽性受者中，1 例僅具有抗HLA-Ⅰ類抗體，其腎功能下降(血清肌酐為154.6 μmol/L);19 例僅具有抗HLA-Ⅱ類抗體，其中僅1 例受者腎功能正常，其余18 例受者腎功能均下降;8 例受者具有抗HLA-Ⅰ類和Ⅱ類抗體，腎功能均下降。

2.2 父親供腎與母親供腎對移植腎功能的影響

52 例接受父親供腎的受者中，32 例腎功能正常，20 例移植腎功能下降。67 例接受母親供腎的受者中，27 例腎功能正常，40 例腎功能下降。父親供腎與母親供腎移植術后腎功能下降的受者比例分別為38.5%和59.7%，差異有統計學意義(χ2=4.47，P ＜0.05)。

2.3 供者年齡對移植腎功能的影響

在119 例供者中，81 例年齡≥50 歲，對應受者中41 例腎功能下降(50.6%，41/81);38 例供者年齡＜50 歲，對應受者中17 例腎功能下降(44.7%，17/38);不同年齡供者供腎移植術后出現腎功能異常的受者比例差異無統計學意義(χ2=0.018，P ＞0.05)。此外，26 例產生抗HLA 抗體且移植腎功能異常的受者對應供者中，17 例年齡≥50 歲;32 例無抗HLA 抗體且移植腎功能異常的受者對應供者中，24 例年齡≥50 歲。

3 討 論

供器官來源短缺是目前器官移植普遍存在的現象，親屬供腎是一個重要的器官來源。親屬活體腎移植具有HLA 配型配合率高、患者等待時間短、移植腎長期存活率高和免疫抑制劑用量相對少等優點;且術前準備充分，能夠盡可能糾正水、電解質紊亂，改善貧血等基礎情況，供腎冷、熱缺血時間短，缺血再灌注損傷輕，因此移植效果較好［4］。研究表明，尸體腎移植術后移植物失功發生率是活體腎移植的2 倍，接受60 歲活體供者供腎與20 歲尸體供者供腎移植術后移植腎失功風險相同［2］。HLA 全錯配的活體腎移植和HLA 完全相合的尸體腎移植效果相似［5］。

PRA 介導的體液免疫引起的排斥反應是影響移植腎存活的關鍵因素，接受器官移植、輸血和妊娠等原因均可能導致PRA 的產生。尤其是供者特異性抗體(donor specific antibody，DSA)的產生，在腎移植術前和術后均對移植腎功能具有重要影響，受者腎移植術前存在DSA 可導致超急性排斥反應;腎移植術后新生DSA 同樣可導致移植腎排斥反應，從而影響移植腎存活［7-9］。作者既往研究對腎移植術后存活1 年以上且年齡＞50 歲的226 例腎移植受者進行了PRA 檢測，結果顯示27.4%(62/226)的受者PRA 陽性，其中21 例受者血清肌酐和尿素氮水平高于正常值;而164 例PRA 陰性受者中，3.7%(6/164)血清肌酐和尿素氮水平升高，與PRA 陽性組相比，腎功能異常的受者比例差異有統計學意義(P ＜0.005)［10］。本研究結果顯示，對于父母供腎的親屬活體腎移植，抗HLA 抗體陽性和陰性受者移植腎功能下降的比例差異具有統計學意義，提示抗HLA 抗體對移植腎功能具有重要影響。對于抗HLA 抗體陽性的受者，術前和術后采用藥物、免疫吸附和血漿置換等方法治療，可取得良好的療效［11-15］。

父母供腎的親屬活體腎移植術后移植腎功能下降不僅有抗體的參與，與父母供腎質量也有關。陳瑜等［3］認為活體腎移植供者納入標準為:年齡18 ～60 歲，無器質性及精神性疾病，體質指數＜25 ～30 kg/m2，移植前淋巴細胞毒交叉配合試驗＜10%，身體健康、自愿捐獻腎臟的患者親屬;排除標準為:血壓≥150/90 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，血紅蛋白＜90 g/L，尿蛋白≥150 mg/d，血清肌酐＞120 μmol/L，雙腎腎小球濾過率＜70 mL/min 或單腎腎小球濾過率＜35 mL/min，雙腎結石，糖尿病，高血脂及其他異常。隨著年齡增長，腎小球濾過率會有所降低，腎臟異常病理表現也會增多，可能與腎臟細胞的自然衰老有關［6］。而父母供腎的親屬活體腎移植中供者年齡多數較大，因此抗HLA 抗體并不是引起此類腎移植受者移植腎功能下降的唯一因素。

陳立中等［6］根據供者年齡將139 例親屬活體腎移植受者分為兩組:供者年齡≥50 歲的受者40 例(50 歲以上供者組)，供者年齡＜50 歲的受者99 例(50 歲以下供者組)，比較兩組受者術后急性排斥反應和移植腎功能延遲恢復的發生率;結果顯示，50 歲以上供者組和50 歲以下供者組移植后12、24 個月人/腎存活率差異均無統計學意義(P 均＞0.05)，提示供者年齡超過50 歲的活體供腎移植中期療效尚可。本研究結果顯示供者年齡≥50 歲和＜50 歲的父母供腎親屬活體腎移植術后發生腎功能下降的受者比例差異無統計學意義，提示這類移植供者年齡對術后移植腎功能影響不大。此外，本研究結果還提示，父親供腎親屬活體腎移植術后發生腎功能下降的受者比例低于母親供腎者，可能與本研究移植受者多為男性而母親供腎體積相對較小有關，尚有待進一步研究。

總之，本研究提示，父母供腎的親屬活體腎移植對移植腎長期功能的影響涉及抗HLA 抗體和供者性別兩個因素，受者腎移植術前和術后不僅需要進行PRA 檢測，還應重視供腎質量的評估，以保證移植腎的長期存活。

1 賈保祥，林俊，蘇建榮，等. 抗HLA-Ⅱ類抗體與HLA 配型對移植腎長期存活的研究［J］. 國際檢驗醫學雜志，2013，34(7):793-794.

2 Laging M，Kal-van Gestel JA，van de Wetering J，et al. The relative importance of donor age in deceased and living donor kidney transplantation［J］. Transpl Int，2012，25(11):1150-1157.

3 陳瑜，張雷，王立明，等. 同一機構10 年期間不同親屬活體供腎移植94 例:供者、配型與移植效果有關嗎?［J］. 中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(5):879-882.

4 梁濤，蔡明，李州利，等. 活體供腎與尸體供腎:1 個器官移植中心2 年65 ∶169 例腎移植效果比較［J］. 中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(37):5717-5720.

5 Laging M，Kal-van Gestel JA，Haasnoot GW，et al. Transplantation results of completely HLA-mismatched living and completely HLAmatched deceased-donor kidneys are comparable［J］. Transplantation，2014，97(3):330-336.

6 陳立中，張磊，費繼光，等. 50 歲以上活體親屬供腎移植的中期療效分析［J］. 器官移植，2010，1(1):45-49.

7 賈保祥，馬威然，田野. HLA 配型和DSA 對移植腎功能的影響研究［J］. 中華微生物和免疫學雜志，2012，32(4):315-317.

8 Heilman RL，Nijim A，Desmarteau YM，et al. De novo donorspecific human leukocyte antigen antibodies early after kidney transplantation［J］. Transplantation，2014，98(12):1310-1315.

9 Willicombe M，Sandhu B， Brookes P，et al. Postanastomotic transplant renal artery stenosis:association with de novo class Ⅱdonor-speccific antibodies［J］. Am J Transplant，2014，14(1):133-143.

10 賈保祥，孫立寧，徐秀紅，等. 高齡腎移植患者術后抗HLA 抗體產生的幾率研究［J］. 現代檢驗醫學雜志，2010，25(2):138-140.

11 Morath C，Beimler J，Opelz G， et al. Living donor kidney transplantation in crossmatch-positive patients enabled by peritransplant immunoadsorption and anti-CD20 therapy［J］. Transpl Int，2012，25(5):506-517.

12 Bartel G， Wahrmann M， Regele H， et al. Peritransplant immunoadsorption for positive crossmatch deceased donor kidney transplantation［J］. Am J Transplant，2010，10(9):2033-2042.

13 Jin MK，Cho JH，Kwon O，et al. Successful kidney transplantation after desensitization using plasmapheresis， low-dose intravenous immunoglobulin，and rituximab in highly sensitized patients:a singlecenter experience［J］. Transplant Proc，2012，44(1):200-203.

14 Vo AA，Petrozzino J，Yeung K，et al. Efficacy，outcomes，and costeffectiveness of desensitization using IVIG and rituximab［J］.Transplantation，2013，95(6):852-858.

15 Gubensek J，Buturovic-Ponikvar J，Kandus A，et al. Plasma exchange and intravenous immunoglobulin in the treatment of antibody-mediated rejection after kidney transplantation:a singlecenter historic cohort study［J］. Transplant Proc，2013，45(4):1524-1527.