肝移植術(shù)后早期優(yōu)化氣道濕化和霧化吸入方案的療效分析

安玉玲 傅斌生 呂海金 易小猛 魏緒霞 易慧敏

肝移植術(shù)后早期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高達42.5% ～60.8%，尤其是肺部感染，已成為肝移植受者術(shù)后最常見、最重要的并發(fā)癥和導致受者術(shù)后早期死亡的首要原因［1-3］。本文回顧性分析2012 年8 月至2014 年6 月于中山大學附屬第三醫(yī)院行肝移植的受者術(shù)后早期肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，并探討肝移植圍手術(shù)期不同氣道濕化和霧化吸入治療方案的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年8 月至2014 年6 月在本院移植中心完成肝移植的110 例受者，已排除年齡＜16 周歲、肝腎聯(lián)合移植、術(shù)前已有肺部并發(fā)癥和術(shù)后24 h 內(nèi)死亡的受者。其中男性97 例，女性13 例，平均年齡(49 ±9)歲，術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌36 例、乙肝肝硬化失代償期38 例、重癥肝炎34 例、丙型肝炎肝硬化1 例，酒精性肝硬化1 例。

1.2 研究方法

1.2.1 免疫抑制和抗感染方案

所有受者均采用尸體供肝的改良背馱式原位肝移植術(shù)式(非靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流)，術(shù)中加強監(jiān)測，實施限制性補液，術(shù)后即轉(zhuǎn)ICU 監(jiān)護，常規(guī)采用針對細菌、真菌和病毒的聯(lián)合抗感染治療方案。術(shù)后選用他克莫司(或環(huán)孢素)+嗎替麥考酚酯(或西羅莫司)+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制方案。

1.2.2 分組和觀察指標

110 例肝移植受者中，55 例采用優(yōu)化氣道濕化和霧化吸入方案治療的受者納入研究組，55 例采用常規(guī)霧化吸入方案的受者納入對照組。研究組受者拔除氣管插管前、后均給予MR850 濕化系統(tǒng)(新西蘭Fisher ＆ Paykel Healthcare 公司)加溫濕化氧療，拔除氣管插管后即刻給予霧化吸入等滲NaCl 溶液10 mL+鹽酸氨溴索30 mg +吸入用布地奈德混懸液2 mg，每天3 次，連用5 d。對照組受者拔除氣管插管前、后給予常規(guī)氧療，拔管后即刻給予霧化吸入等滲NaCl 溶液10 mL + 鹽酸氨溴索30 mg，每天3 次，連用5 d。兩組受者均給予加強翻身拍背和呼吸功能鍛煉等措施，術(shù)后第1 天行床邊X 線胸片檢查。比較兩組受者拔管后1 h 和24 h 的氧合指數(shù)、ICU 治療時間、術(shù)后7 d 內(nèi)再插管率以及術(shù)后1 個月內(nèi)肺不張、胸腔積液、肺部感染、肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等肺部并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。

1.2.3 肺部并發(fā)癥的診斷標準

肺部并發(fā)癥由臨床體征、X 線胸片、胸部CT 和纖維支氣管鏡等檢查確診。診斷要點包括:(1)發(fā)熱(體溫≥38 ℃，持續(xù)超過24 h)或血常規(guī)檢查白細胞≥11 ×109/ L;(2)有下列癥狀之一:呼吸急促(呼吸頻率≥25 次/min，持續(xù)超過24 h)，咳嗽伴痰量增多、顏色改變，排除心源性因素;(3)有肺部特異性指標之一:新出現(xiàn)的肺部體征，低氧血癥，排除心源性因素;(4)有實驗室檢查或影像學檢查證據(jù)之一:胸片新出現(xiàn)的浸潤、實變、不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。(1)、(2)、(3)同時出現(xiàn)，或者(1)、(2)、(3)至少有一個出現(xiàn)合并(4)時即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥［4-5］。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩組受者年齡、術(shù)前終末期肝病模型評分等基線資料、氧合指數(shù)和ICU 治療時間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，兩組受者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后7 d 內(nèi)再插管率比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

研究組55 例受者中男性50 例，女性5 例;對照組55 例受者中男性47 例，女性8 例。兩組受者基線資料(平均年齡、術(shù)中出血量及血制品輸注量等)具有可比性，詳見表1。

2.2 肺部并發(fā)癥發(fā)生情況

肝移植術(shù)后1 個月內(nèi)，研究組25 例(45.4%，55)受者共發(fā)生肺部并發(fā)癥32 例次，其中胸腔積液16 例次(3 例需行穿刺抽液)，肺不張2 例次，肺水腫2 例次，肺部感染10 例次，ARDS 2 例次。對照組32 例(58.2%，55)受者共發(fā)生肺部并發(fā)癥48 例次，其中胸腔積液20 例次(8 例需行穿刺抽液)，肺不張5 例次，肺水腫4 例次，肺部感染15 例次，ARDS 4 例次;4 例發(fā)生ARDS 的患者均需呼吸機支持治療，其中2 例行氣管切開術(shù)。兩組發(fā)生胸腔積液、肺不張、肺水腫、肺部感染和ARDS 的受者比例差異均無統(tǒng)計學意義(P 均＞0.05)。研究組和對照組分別有2 例和4 例受者在術(shù)后1 個月內(nèi)死亡，2 例死于移植肝功能不良，4 例死于感染導致的多器官功能衰竭，6 例死亡受者均存在肺部感染。

術(shù)后第1 天，床邊X 線胸片診斷出胸腔積液20 例，肺部感染8 例，肺不張6 例，肺水腫2 例，單日診斷率占術(shù)后1 個月內(nèi)肺部并發(fā)癥總診斷率的45%(36/80)。

研究組和對照組術(shù)后7 d 內(nèi)氣管插管再插管率分別為3.6%(2/55)和7.3%(4/55)。拔管后24 h的氧合指數(shù)、平均ICU 治療時間兩組差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.24、-2.12，P 均＜0.05)，詳見表2。

3 討 論

肝移植由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，術(shù)中和術(shù)后使用大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率很高，是影響肝移植受者早期存活率的重要原因之一［1，6］。肝移植術(shù)中及術(shù)后一段時間常常需要機械通氣輔助呼吸，其間受者主動排痰減少，呼吸道黏膜易受損傷，同時易發(fā)生口腔分泌物誤吸，增加了其發(fā)生肺部感染的風險［6］。在拔除氣管插管后，如果受者自主呼吸弱，分泌物不能有效排出;若同時合并腹脹、腹水、膈肌麻痹或術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分等情況，極易發(fā)生肺不張等情況。

表1 肝移植術(shù)后采用優(yōu)化和常規(guī)氣道管理方案受者基線資料()

表1 肝移植術(shù)后采用優(yōu)化和常規(guī)氣道管理方案受者基線資料()

注:MELD.終末期肝病模型;-.無相關(guān)數(shù)據(jù)

組別 例數(shù) 年齡(歲)術(shù)前MELD 評分(分)手術(shù)時間(h)無肝期(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中血制品輸注量(mL)術(shù)后血清肌酐(μmol/L)81 ±22對照組 55 48 ±11 25 ±7 7.9 ±1.6 51 ± 9 2700 ±910 3000 ± 800 84 ±22 t 值研究組 55 49 ±12 26 ±6 7.8 ±1.6 51 ±10 2600 ±970 3300 ±1100- 0.71 0.77 -0.15 0.40 -0.18 1.53 -0.65 P 值- ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 肝移植術(shù)后采用優(yōu)化和常規(guī)氣道管理方案受者術(shù)后肺部并發(fā)癥、氧合指數(shù)和ICU 治療時間比較

本研究中研究組55 例受者給予MR850 濕化系統(tǒng)進行氣道濕化治療。MR850 濕化系統(tǒng)配備人工氣道和非人工氣道兩種濕化模式，具有自動監(jiān)控和溫度調(diào)節(jié)功能。在氣管插管階段，將無菌蒸餾水加熱后以水蒸氣形式進入呼吸管道全程濕化，可有效減少管內(nèi)冷凝水，有效防止醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。在拔除氣管插管后供氧時，可以避免氣道濕化不足或過度濕化的不良反應，使呼吸道分泌物始終處于良好的水化狀態(tài)，有效防止因分泌物黏稠、積聚引起的細支氣管阻塞，從而在一定程度上降低氣道壓力及阻力，舒適性良好，有利于糾正低氧血癥［7-8］。

近年來，我中心對霧化藥物方案和霧化治療裝置亦做了較大改進。首先，在霧化藥物方案中加入吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德。大量文獻已證實，給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入可減輕拔除氣管插管后的氣道損傷，并降低拔管后氣道炎癥(如喉頭水腫、喘鳴等)及肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率［9-10］。布地奈德由于其對受體的高親和力、適當?shù)乃苄?、獨特的酯化作用、高親脂性和氣道選擇性，且全身清除速率快，是較為理想的霧化吸入氣道管理藥物［11］。同時，霧化治療方案中聯(lián)合應用黏液溶解劑(氨溴索)，可在舒張并濕化氣道的基礎上，溶解和稀釋氣道內(nèi)黏稠分泌物，有利于痰液排出［11］。在霧化治療裝置方面，采用氧氣射流霧化裝置實施霧化治療，該裝置對患者協(xié)同性無要求，可同時輔助供氧，噴射霧化氣溶膠直徑在2 ～4 μm，肺沉積率為10%，對手術(shù)后患者尤其適用［12］。本文研究結(jié)果顯示，通過優(yōu)化濕化和霧化吸入治療措施，在拔除氣管插管后24 h，研究組受者氧合指數(shù)優(yōu)于對照組;研究組ICU 治療時間與對照組相比亦有所減少，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義。上述結(jié)果提示改進的氣道濕化方案聯(lián)合有效的霧化治療方案能在一定程度上幫助肝移植受者術(shù)后早期維持有效的氧合作用，縮短ICU 治療時間，從而減少住院費用和改善長期預后。此外，研究組受者肺部并發(fā)癥和肺不張發(fā)生比例分別為45.4%和3.6%，對照組分別為58.2%和9.1%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量不足有關(guān)。

肝移植術(shù)后肺部并發(fā)癥不同，治療措施和原則也有所不同。(1)術(shù)中減少對膈肌的刺激，圍手術(shù)期積極補充白蛋白，術(shù)后膈下充分引流，對減少胸腔積液的發(fā)生有積極意義。少量胸腔積液具有自限性，一般不需穿刺處理;中等量以上的胸腔積液可以行穿刺治療，同時行胸腔積液檢查，以緩解壓迫并明確可能存在的病原菌［13］。本研究兩組研究對象共36 例次胸腔積液中僅有11 例次(30.6%)行床旁引流，在床旁超聲定位下置入單腔深靜脈導管引流，留置導管1 ～3 d，安全方便，無患者發(fā)生氣胸或感染等相關(guān)并發(fā)癥。(2)一旦發(fā)生肺不張，應加強拍背咳痰、氣道濕化等基礎護理，必要時可以行纖維支氣管鏡吸痰。經(jīng)纖維支氣管鏡介入直接吸取支氣管內(nèi)痰液，可迅速暢通氣道，使肺復張，是一種快速、有效的治療方法。本研究中研究組有2 例患者術(shù)后發(fā)生肺不張，予纖維支氣管鏡吸痰后順利拔管。(3)ARDS 常繼發(fā)于肺水腫之后，呼吸機輔助通氣是ARDS 的主要治療手段，采用呼氣末正壓通氣的通氣方式，結(jié)合限制性補液措施，可有效改善氧合功能。除機械通氣、利尿、預防感染等常規(guī)治療外，具有血液凈化和抑制過度炎癥反應作用的新型藥物如烏司他丁、西維來司他、鹽酸戊乙奎醚等近年來被證實在一定程度上可改善ARDS 預后［14-16］。本研究中兩組共有6 例(5.5%，110)受者肝移植術(shù)后發(fā)生肺水腫，發(fā)生率較低，與術(shù)中、術(shù)后積極糾正低蛋白血癥及限制補液保持適當負平衡等措施有關(guān)。(4)肺部感染仍是導致肝移植受者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一［3］。本研究110 例受者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為21.3%(25/110)，病死率為24%(6/25)。我中心對肝移植受者圍手術(shù)期常規(guī)給予抗細菌、病毒、真菌三聯(lián)經(jīng)驗性抗感染方案，個體化應用免疫抑制劑;同時強化氣道管理，對確診肺部感染的患者積極開展床邊纖維支氣管鏡直視下吸痰，保持氣道通暢，大大降低了支氣管堵塞和吸入性肺炎等發(fā)生率，減輕了炎癥反應。此外，還可以留取深部痰液行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，污染率低，結(jié)果可信度高，對指導抗生素的使用有明顯優(yōu)勢［17］。經(jīng)纖維支氣管鏡行肺段抗生素灌洗更可提高局部病灶內(nèi)藥物濃度，直接起到抗炎殺菌、改善引流、減輕局部炎癥反應的目的，大大縮短了病程，減少了全身抗生素用量［18］?？傊我浦残g(shù)后需加強肺部護理，避免ICU 內(nèi)交叉感染，重視機械通氣、血液凈化、營養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能降低圍手術(shù)期死亡率。

綜上所述，近年來我中心積極探索和優(yōu)化術(shù)后氣道管理措施，對減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生、提高肝移植手術(shù)的成功率，起到了一定的推動作用。

1 Bozbas SS，Yilmaz EB，Doqrul I，et al. Preoperative pulmonary evaluation of liver transplant candidates:results from 341 adult patients［J］. Ann Transplant，2011，16(3):88-96.

2 蔡志仕，江藝，呂立志，等. 肝移植圍手術(shù)期的危險因素與術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)系分析［J］. 臨床外科雜志，2008，16(12):808-810.

3 Aldenkortt F，Aldenkortt M，Caviezel L，et al. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome ［J］. World J Gastroenterol，2014，20(25):8072-8081.

4 Thomas JA，Mclntosh JM. Are incentive spirometry，intermittent positive pressure breathing，and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery?A systematic overview and meta-analysis［J］.Phys Ther，1994，74(1):3-10.

5 Dilworth JP，White RJ. Postoperative chest infection after upper abdominal surgery:an important problem for smokers［J］. Respir Med，1992，86(3):205-210.

6 Feltracco P，Carollo C， Barbieri S， et al. Early respiratory complications after liver transplantation［J］. World J Gastroenterol，2013，19(48):9271-9281.

7 鄭曉麗，耿麗麗，龐流芳，等. MR850 濕化系統(tǒng)在非人工氣道氧療濕化中的應用研究［J］. 齊魯護理雜志，2011，17(14):8-9.

8 郭潤玲，郭愛芝，王穎，等. Venturi+MR850 氧療在氣管插管病人拔管中的應用［J］. 護理研究，2014，28(7):2636-2637.

9 Khemani RG，Randolph A，Markovitz B. Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates，children and adults［J］. Cochrane Database Syst Rev，2009，(3):CD001000.

10 Fran?ois B，Bellissant E，Gissot V，et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema:a randomised double-blind trial［J］. Lancet，2007，369 (9567):1083-1089.

11 支修益. 胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2012 年版)［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(3):251-255.

12 Dolovich MB，Ahrens RC，Hess DR，et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy:Evidence-based guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma，Allergy，and Immunology［J］. Chest，2005，127(1):335-371.

13 王爽，蔡明，李州利，等. 肝移植后早期胸腔積液的病因［J］. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(31):5862-5864.

14 Luo GJ，Yao WF，He Y，et al. Ulinastatin prevents acute lung injury led by liver transplantation［J］. J Surg Res，2015，193(2):841-848.

15 Uchida Y，F(xiàn)reitas MC，Zhao D，et al. The protective function of neutrophil elastase inhibitor in liver ischemia/reperfusion injury［J］.Transplantation，2010，89(9):1050-1056.

16 司建洛，宋紹團，昌盛. 鹽酸戊乙奎醚對原位肝移植后急性肺損傷的保護效應［J］. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(18):3255-3258.

17 劉莉娟. 機械通氣下經(jīng)纖支鏡吸痰并肺段灌洗術(shù)配合靜脈抗生素治療重癥肺炎的臨床觀察［J］. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10(3):41-42.

18 張輝，張小燕，何彩霞，等. 經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗治療機械通氣下重癥肺部感染的療效觀察［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(1):140-142.