心臟性猝死40例臨床治療體會

張效霽

【摘要】 目的：探討心臟性猝死（SCD）的急診治療措施。方法：對40例SCD患者的急診治療方法措施進行分析。結果：40例SCD的患者均有器質性心臟病，冠心病引起28例。經搶救治療16例恢復自主循環，5例存活出院。結論：心臟性猝死表現為意識喪失和大動脈搏動消失，盡早施行電擊除顫，恢復自主循環、提高存活率的關鍵。

【關鍵詞】 心臟性猝死；心肺復蘇；急診治療

心臟性猝死（SCD）仍是當今醫學界尚未解決的重大課題。在美國，每年約30萬人死于SCD，占心血管病死亡率的50%。經復蘇獲救者，出院后第一年死亡率仍高達30%，其中大多數仍死于再發性SCD。選取2011年10月～2013年12月收治的心臟性猝死患者40例臨床搶救治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的40例心臟性猝死患者，其中男26例，女14例；年齡18～85歲，平均53歲。冠心病猝死28例，其中急性心肌梗死14例，陳舊性心肌梗死9例，不穩定型心絞痛5例。風心病6例，高血壓性心臟病4例，擴張型心肌病2例。

1.2方法 在無證據否定時，設想SCD系VF所致，立即拳擊復律。如果不能迅速恢復循環，則應立即試用電除顫。如果這些措施均不能恢復患者的自主循環，則應果斷實施心肺復蘇。復蘇過程中使用大劑量腎上腺素一般屬安全的，很少有嚴重并發癥發生。腎上腺素作為SCD的首選用藥，異丙基腎上腺素應避免使用。在除顫、心臟按壓，支持通氣和藥物治療無效后，應用碳酸氫鈉，首次劑量為1mmol/kg體重，以后每10分鐘給藥不超過首次劑量的一半。SCD幸存者入院后，應立即采集詳盡病史，進行仔細體格檢查，常規攝取胸片，記錄12導聯心電圖，抽血行心肌酶譜和電解質檢查。根據檢查結果決定治療方案：檢查時若能誘發VT/VF，而且左室射血分數≥40%者，可酌情選用抗心律失常藥物，冠狀動脈再通術，或者用埋藏式轉復除顫器（ICD）；若左室射血分數<40%，則不宜選用抗心律失常藥，只宜選用冠狀血管再通術或用ICE）。檢查時未能誘發VT/VF，則首先行冠狀血管再通術。手術成功而且心功能良好者，無須進一步治療；若手術失敗，則行AICD治療。

2 結果

40例SCD的患者均有器質性心臟病，冠心病引起28例。心電圖表現心室顫動30例，心室停搏3例，完全性房室傳導阻滯3例，室性心動過速2例，無脈性電活動2例。經搶救治療16例恢復自主循環，5例存活出院。

3 討論

SCD最主要的臨床表現是意識喪失和大動脈搏動消失。據此，即可判斷為SCD。采用間歇腹部按壓（IAC）輔助心肺復蘇能有效地提高SCD搶救存活率，降低死亡率。具體操作方法是，一人實施常規心肺復蘇；另一人將雙手置于患者腹部中間，在兩次心臟按壓間歇期按壓腹部，如此周而復始。實驗研究和臨床應用證明，實施心肺復蘇術的同時輔以間歇腹部按壓能顯著提高主動脈壓、冠狀動脈和腦動脈灌注壓，還可提高心排血量、平均動-靜脈壓差[1]。復蘇過程中的藥物應用，腎上腺素類藥物包括。腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙基腎上腺素和甲氧胺。α受體興奮劑和β受體興奮劑在心臟復蘇中應用各存利弊，α受體興奮劑有助于維持較高的冠狀動脈灌注壓和冠狀動脈灌流量，但后負荷的增大及其他重要器官血流的減少都是有害的，其凈效應是利大于弊。β受體興奮劑增加心肌氧耗，收縮心內膜下血管，擴張骨骼肌血管，降低主動脈舒張壓和冠狀動脈灌注壓，但β受體興奮劑也能增加心腦血流量，其凈效應是弊大于利。

全心心肌缺血時，心肌內二氧化碳分壓明顯升高，可以抑制心肌功能。給予碳酸氫鈉產生的二氧化碳可進一步加重心肌抑制。碳酸氫鈉本身也對心肌有抑制作用。因此，目前不主張在心肺復蘇的初期使用碳酸氫鈉。心肺復蘇時應用鈣劑治療電-機械分離，不僅無效，反而有害，甚至增加死亡率。故目前對于SCD患者，在處理初期不再推薦使用鈣劑，除非臨床上高度懷疑有低鈣血癥，高鉀血癥或鈣拮抗劑中毒者。最近研究表明，鈣在停搏和灌注階段可導致不可逆性損傷，心肌缺血后及再灌注時，減少鈣進入細胞內，從理論上講，可減輕腦和心肌損害[2]。雖然在心肺復蘇時應用鈣拮抗劑有保護作用，但能否提高復蘇成功率，尚未經證實。因此，目前還不能推薦鈣拮抗劑作為心肺復蘇的常規用藥。

SCD復蘇成功并及時入院或已住在醫院的患者，40%～60%于出院前后死亡。死亡者大多數是由于休克或持續性缺氧性昏迷。根據室性心律失常引起的SCD危險性大小，室性心律失常中，良性者約占30%，其SCD危險性極小，無須使用抗心律失常藥物；“可能惡性”者約占65%[3]，其治療目的在于減輕癥狀；惡性者僅占5%，幾乎均有血流動力學改變的癥狀和體征（暈厥、低血壓、心絞痛或心力衰竭），SCD危險性極大，有指征使用抗心律失常藥物，其目的在于減輕癥狀，減少SCD發生的危險。

【參考文獻】

[1] 葉任高，陸再英.內科學，第6版.北京：人民衛生出版社，2003，226-233.

[2] 李春盛.現代復蘇的藥物應用.急診醫學，2000，10（1）：57-60.

[3] 李瑩潔.高齡患者急性心肺復蘇的臨床體會.中國老年學雜志，2004，24（10）：957-958.