短暫性腦缺血發作30例臨床分析

柳思佳　張曉楠　張慶江

【摘要】目的：探討短暫性腦缺血發作的臨床治療。方法：對2014年1月～10月收治的30例短暫性腦缺血發作患者臨床特點及治療方法進行分析。結果 ：30例患者經治療治愈23例、基本治愈4例，即總有效率90%。結論：所有卒中患者都應該進行某種類型的腦掃描。并且掃描應盡可能的快，如果在到達醫院的1小時內明確，患者的癥狀提示他可能從血栓溶解（溶栓治療）或減少血液凝固中獲益。卒中發生前患者使用減少血液凝固的藥物（抗凝劑）。

【關鍵詞】短暫性腦缺血發作；溶栓治療；藥物治療

短暫性腦缺血發作（TIA）是缺血性腦血管疾病最重要的危險因素。頻繁發作的TIA常導致完全性卒中。未經治療的有短暫性腦缺血（TIA）發作史患者，約1/3發生腦梗死，約1/3TIA反復發作，另1/3可自行緩解。在腦梗死患者中大約有10%～20%有TIA史。由于有64%的TIA患者在CT上可以發現相應的低密度灶，故有學者認為TIA患者實際已經發生腦梗死[1]。對2014年1月～10月收治的30例短暫性腦缺血發作患者臨床特點及治療方法分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的30例短暫性腦缺血發作患者，其中男16例，女14例，年齡45～66歲，平均54歲。其中頸內動脈系統TIA 14例；椎基動脈系統TIA 16例。按發病至就診時間<1天16例，1～3天14例。

1.2 方法

1.2.1 溶栓藥物 如果腦掃描結果提示溶栓藥物有效，醫務人員經過藥物使用培訓，那么可以使用阿替普酶治療卒中，使血凝塊溶解破裂。眾所周知這種藥物療法叫溶栓。然而，阿替普酶治療必須在卒中征象出現3小時內開始使用，而且只適用于18～80歲患者。

1.2.2阿司匹林和抗凝藥 有兩種類型的藥物可以減少血栓形成的風險（大多數卒中的原因）。決定使用哪類藥物應該經過醫療團隊的評估。除非腦掃描結果提示有腦出血，所有卒中患者應該盡早使用阿司匹林，具體來說應當在卒中發生24小時內使用，患者應該每天使用阿司匹林兩周或直至出院，專科醫師應該向患者說明日后的治療。

1.2.3他汀類藥物 發生卒中前，如果患者使用他汀類藥物以降低膽固醇，應當持續使用。如果原來沒有應用，那么也不需要發生卒中后立即使用。但是如果卒中是因為血液凝固所致，并且膽固醇水平在3.5mmol/L以上，那出院后就應該開始使用他汀類藥物。

1.3 療效標準 治愈：癥狀消失，不遺留神經功能缺損體征。基本治愈：反復發作，但出院時無神經功能缺損體征。惡化：發展為腦梗死，遺留永久性神經功能缺損體征。

2 結果

30例短暫性腦缺血發作患者經治療治愈23例、基本治愈4例，即總有效率90%，惡化3例。

3 討論

短暫性腦缺血發作是一種多病因所致疾病，一般可分為三大類：①心臟疾病：如瓣膜病變、心律紊亂、心臟手術與心肌梗塞等。②動脈疾病：是TIA的主要原因，絕大多數為顱外動脈粥樣硬化，特別是粥樣硬化斑較大或粥樣硬化斑表面有潰瘍者，更易發生，多伴有高血壓（40%）、糖尿病（20%）與缺血性心臟疾病（50%）。③血液病：在動脈、小動脈、毛細血管與靜脈均正常時，血液成分異常可引起TIA，如紅細胞增多癥、鐮刀細胞病、骨髓增生性疾病、白血病、血小板增多癥與異常蛋白血癥等均可減低腦血流量，引起 TIA發作。

血液動力學危象學說：認為在腦動脈粥樣硬化、管腔狹窄的基礎上，當全身和腦局部血壓驟降引起腦局部血流量的減少時，導致局限性或全腦功能障礙。微栓子學說：頸動脈和椎動脈因粥樣硬化，使動脈內的脆性血栓或膽固醇結晶有時脫落而入顱內動脈腔，阻塞小血管而引起局部缺血發作[2]。頸動脈受壓學說：有些一過性腦局灶缺血的患者在頭頸過伸或突然向一側移動時發生，多屬椎-基底動脈系統缺血，因椎動脈頸段在骨質管道（椎動脈管）內走行，頸部活動時很易受到壓迫。椎動脈有先天性紆曲、扭轉，或一側椎動脈發育不良，或因動脈粥樣硬化后延伸，若伴有頸椎骨質增生、髓核變性脫出等，則在頸部運動時更易發生。頸部肌肉纖維發育不良患者在頭位轉向一側時，可阻塞頸動脈并引起梗塞或TIA。腦部血流逆行學說：血流逆行也稱盜血，多發生于動脈阻塞或狹窄時。腦部血因從交通支逆行至阻塞動脈遠端，從而導致腦組織缺血。如鎖骨下動脈或頭臂動脈，主動脈弓甚至頸總動脈病變可逆轉正常壓力梯度引起血液離開腦部，其中典型者為鎖骨下動脈缺血綜合征。血管痙攣學說：僅見于直接的血管刺激（外傷、出血與腦血管造影等）和高血壓危象可以出現腦血管痙攣。

如果患者出現卒中樣癥狀但很快消失，這可能是TIA造成的。TIA應該被當作急癥。患者應該盡快接受藥物建議，因為TIA患者在發病初期發生卒中的危險性非常大。患者應該接受卒中危險因素的評估，包括年齡、血壓、癥狀的類型以及它們持續的時間（ABCD2評分）。ABCD評分在4分或以上提示患者近期發生卒中的風險特別高。如果患者1周內有2次或以上的TIA發作或正在使用抗凝劑仍有發作，亦提示高風險。如果患者發生卒中風險高，應該立即開始每天阿司匹林治療。應該在癥狀開始的24小時內就診于卒中專家。如果專家不能肯定TIA影響的具體部位，那么在24小時內應該進行腦掃描（如果需要進行腦掃描，通常進行磁共振掃描。有禁忌時使用CT掃描。如果患者的卒中風險低，也應該立即開始阿司匹林治療。患者應該盡快接受專家的評估，并在l周內明確診斷。如果需要腦掃描也應該在1周內完成。一旦確定有TIA發作，健康保健團隊應該告知患者改變生活方式以減少卒中發作的風險。這些措施可能包括戒煙；減少飽和脂肪、酒精、鹽的飲食攝入；減輕體重和進行更多的鍛煉。

如果專業人員認為患者的TIA或小卒中是由頸部主要血管（頸動脈）的阻塞所致，患者應該在癥狀出現的一周內進行頸部掃描[3]。如果頸部掃描顯示頸動脈有顯著的狹窄，且如果全身條件許可，應該在TIA或卒中癥狀出現后兩周內接受頸動脈內膜剝脫術以去除阻塞。無論是否需要手術治療，頸動脈狹窄的患者應該接受藥物治療以避免血栓形成。應該向患者提供控制血壓和降低膽固醇水平的藥物治療建議。

【參考文獻】

[1] 田時雨，吳多彬.短暫性腦缺血發作的臨床研究.新醫學雜志，2006，11：712.

[2] 龍 潔短暫性腦缺血發作〔J〕中國醫刊，2002；37（11）2～4

[3] 袁國祥，朱慧琴，徐 薇，等短暫性腦缺血發作與腦梗死關系的研究〔J〕臨床神經病學雜志，2001；14：168