淺談老年眼科急癥手術的麻醉措施

孫憲中

摘要：目的 探討老年眼科急癥手術的臨床麻醉措施。方法 通過對多位患者的身體指標的全面檢測，結合多年臨床麻醉實踐，總結出全面系統的具有針對性的麻醉方案。結論 術前前必須對病情及并存病給予足夠的評估及治療，麻醉中妥為監測及處理。術后更要防治可能發生的并發癥，才能保證麻醉及手術安全。

關鍵詞：老年眼科；手術；麻醉

0引言

眼科急癥手術麻醉，老年人占有相當大的比例。老年人各系統器官的功能減退，常并存動脈硬化性心臟病、高血壓、糖尿病和慢性阻塞性呼吸系統疾病，增加了手術及麻醉的危險。下面將老年眼科急癥手術的麻醉措施分析匯報如下。

1老年生理特點

衰老是生命過程中不可抗拒的一種表現。從醫學角度看，老年是指因年齡增長而致周身器官功能衰退和組織細胞退行性改變的階段，如何判斷病人的生理年齡，目前缺乏公認的指標。

2高齡對麻醉用藥的影響

2.1吸入麻醉藥

高齡麻醉采用吸入麻醉藥時最低肺泡氣濃度（MAC）顯著降低，使作用于中樞神經的抑制效應增強。

2.2靜脈麻醉藥及阿片類藥

高齡對靜脈麻醉藥的敏感性顯著增高，對依托咪酯及咪達唑侖的藥效也顯著增強，同時延長消除半衰期，如硫賁妥鈉、依托咪酯及咪達唑侖的消除半衰期分別延長至13～15h、7～8h及4.1h。

2.3局部麻醉藥

高齡對局部麻醉藥的需要量也減少，可能是由于細胞膜通透性改變、細胞脫水、局部血流減少或結締組織疏松等使藥物易于擴散所致。

2.4肌肉松弛藥

高齡對肌松藥的影響主要取決于各自的藥代動力學改變及藥代動力學特點。

3圍手術期的麻醉處理

高齡病人術前并存病是否得到有效治療，直接關系到麻醉與手術的安全。

3.1麻醉前準備

3.1.1對確有冠心病病史病人，術前應予口服擴張冠狀血管藥物，如硝酸甘油類、消心痛等。合并心律不齊者，可根據具體情況選用不同種類抗心律失常藥物，如心痛定、心律平、慢心律等。心率過快者，可用洋地黃類藥物。

①洋地黃類藥物在大劑量或逾量時易導致心律失常，在低血鉀癥時尤甚。

②β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥 長期應用β受體阻滯藥后，體內β受體密度增加，突然停藥后則增多的受體對內源性或外源性激動劑敏感性增強，且解除了對血小板釋放血栓素（TXA2）的抑制，致血小板聚集、黏附，可加劇心絞痛或誘發心肌梗死[1]。

③利尿藥較長時間使用利尿藥可造成血容量不足和低血鉀。

3.1.2對高血壓病人的麻醉前準備應遵循以下原則。

①對病人病情應作詳細的評估，對高血壓病人的病期、發展情況、目前高血壓程度、有無臟器（靶器官）受累及其嚴重程度、其他并存疾病以及治療情況等做出評估，以便于估計麻醉風險，制定麻醉方案。

②嚴重的高血壓病人如術前未經降壓治療則術后高血壓危象發病率和死亡率均可較高，術中血壓亦可劇烈波動。對于需用藥物治療的高血壓病人術前應將血壓控制在適當水平。

③對血壓過高的急癥病人或急需手術而血壓難以控制者，可舌下含服硝酸甘油0.6mg，如無效，可靜脈滴注硝酸甘油（5mg加入5%葡萄糖液500mL），滴速根據血壓變化調節。

④高血壓病人易于激動，術前應充分鎮靜。在麻醉選擇方面，應根據病情和手術要求選擇對循環影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。

⑤對于高血壓病人，要求麻醉過程平穩，盡可能將血壓維持于接近平時可耐受的水平，防止低血壓或血壓過高所致之并發癥，特別是心、腦血管意外和腎功能衰竭。

3.1.3急癥手術病人合并糖尿病如何處理，應權衡糖尿病癥狀的嚴重性和手術的緊迫性。

3.1.4老年人常患慢性支氣管炎或哮喘，術前應積極治療，麻醉過程中應加強供氧。

3.2麻醉監測

高齡病人應監測脈搏、血壓、呼吸、心電圖及血氧飽和度，以便及時發現缺氧或心肌缺血改變。

4麻醉選擇及麻醉處理原則

高齡病人一般反應遲鈍、應激能力較差，對中樞抑制藥如全麻藥、鎮靜藥、催眠藥及阿片類鎮痛藥均很敏感，所以麻醉劑量均較年輕病人為少。盡量使用生理干擾較少、停止麻醉后能迅速恢復生理功能的麻醉方法。

4.1局部麻醉

短時間小手術采用局部麻醉對高齡病人有很大的優點。至少術后不致有中樞神經功能障礙，早期離床還有助于防止深靜脈血栓及肺部并發癥。但手術稍復雜時，局部麻醉往往止痛不全，手術操作引起的過劇應激反應使高齡病人有時不能維持內環境穩定，甚至誘發冠心病病人的心肌梗死等意外，應引起注意[2]。

4.2全身麻醉

高齡病人應用氣管插管全身麻醉既可有效地抑制手術的強烈刺激，又便于呼吸道管理，保證供氧。氣管插管要求平順，保持眼內壓穩定，術中要保持眼眶肌、眼外肌群松弛，防止惡心嘔吐、屏氣嗆咳、呼吸道阻塞以及血壓急劇波動，避免缺氧和二氧化碳蓄積，以及靜脈淤血。吸入性麻醉氣體氟烷、安氟醚、異氟醚等對呼吸道刺激小，對手術刺激的抑制也較完善，還可緩解支氣管痙攣。這些吸入麻醉藥較少代謝分解，且大部分以原形自肺排出，蘇醒快，更適應高齡病人的麻醉。多數靜脈麻醉藥入血后必須經過肝代謝及腎排泄，而高齡病人清除率降低，麻醉時間延長，蘇醒延遲。

5術后并發癥

高齡病人對術后并發癥的防御反應顯著受限，常有呼吸道梗阻、感染、呼吸衰竭、心血管意外及中樞神經系統功能障礙，所以麻醉后護理對術后并發癥的防治更不容忽視。

參考文獻

[1]張斯，王艷萍，馬民玉.右美托咪定輔助局部麻醉在眼科手術中的應用.中國實用醫刊， 2013，40（16）：50-52.

[2]王藜.對眼科手術局部麻醉并發癥的研究.世界最新醫學信息文摘（電子版），2013，16： 74-74，79.