脾臟手術的麻醉處理方法

王常文

【摘要】目的：探討脾臟手術麻醉處理。方法：選取2012年10月～2014年10月收治的脾臟手術60例治療中麻醉處理方法。結果：硬膜外麻醉36例，氣管插管全身麻醉24例，所有患者均手術順利完成，麻醉效果滿意。結論：單純而又比較簡單的脾切除手術，選用連續硬膜外阻滯麻醉即可。但有時在巨脾切除時，遇有脾臟上極高，周圍粘連甚緊，估計手術復雜，或需采用胸腹聯合切口者；當伴有門靜脈高壓時，側枝循環豐富，脾臟內血管比較脆弱，極易引起術中大出血，故有人認為脾切除的最大危險為失血休克，上述兩種情況均應選擇全麻為宜。

【關鍵詞】脾臟手術；麻醉方法；麻醉管理

脾臟是人體血液儲存和調節器官，有清除和調節血細胞，及產生自身免疫抗體的功能。原發性或繼發性脾功能亢進需行手術者，多有脾大，紅細胞、白細胞、血小板減少和骨髓造血細胞增生。原發性脾功能亢進者除有嚴重出血傾向外，大都已長期使用腎上腺皮質激素和ACTH。麻醉前除應繼續使用外，尚需檢查腎上腺皮質功能代償情況[1]。脾臟手術的麻醉多選擇氣管插管全身麻醉，術中管理主要取決于脾周圍粘連的嚴重程度。選取2012年10月～2014年10月收治的脾臟手術60例治療中麻醉處理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的60例脾臟手術患者，其中男50例，女10例，年齡18～67歲，平均42歲。脾破裂I級15例，II級14例，III級14例，IV17例。

1.2 方法

1.2.1麻醉前準備 脾臟是人體儲存和調節血液的器官，有清除和調節血細胞及產生自身免疫抗體的功能。原發性或繼發性脾功能亢進需行手術者，多有脾腫大，紅細胞、白細胞、血小板減少和骨髓造血細胞增生等。這些病癥大多可在脾切除后逐漸恢復正常；嚴重者術前要予以糾正，以利于患者順利地度過圍術期。麻醉醫師應全面了解病史及各種檢查結果，估計可能出現的問題，做好相應準備。對嚴重貧血，尤其是溶血性貧血者，術前應適量輸新鮮血。有肝損害、低蛋白血癥者，應給予保肝及多種氨基酸治療。有嚴重血小板減少、出凝血時間及凝血酶原時間延長者，應小量多次輸新鮮血或濃縮血小板，并輔以維生素K治療。原發性脾功能亢進者除有嚴重出血傾向外，大都已長期服用腎上腺皮質激素和 ACTH。麻醉前除應繼續服用激素外，尚需檢查腎上腺皮質功能代償情況。有粒細胞缺乏癥者常有反復感染史，術前應積極防治。外傷性脾破裂除應積極治療出血性休克外，應注意有無肋骨骨折、胸部挫傷、腎破裂及顱腦損傷等并存損傷，以防因漏診而發生意外。

1.2.2麻醉選擇與處理 無明顯出血傾向及出凝血時間、凝血酶原時間已恢復正常、全身狀況好的患者，可選用連續硬膜外阻滯。麻醉操作應輕柔，避免硬膜外間隙出血。凡有明顯出血者，禁用硬膜外阻滯。全麻時麻醉藥物的選擇需根據有無肝損害而定，可用靜脈一吸入復合麻醉。氣管插管操作要輕巧，防止因咽喉及氣管黏膜損傷而導致血腫或出血。麻醉手術處理的難度主要取決于脾周圍粘連的嚴重程度。游離脾臟、搬動脾臟、結扎脾蒂等操作手術刺激較大，有發生意外大出血的可能。麻醉醫師應提前防治內臟牽拉反應，并做好大量輸血準備。巨大脾臟內儲血較多，有時可達全身血容量的20%，故術中禁忌脾內注射腎上腺素，以免發生回心血量驟增而導致心力衰竭的危險。麻醉處理要密切注意出血、滲血情況，維持有效循環血量。滲血較多時，應酌情使用止血藥和成分輸血。麻醉前曾服用激素的病人圍術期應繼續給予維持量激素，以防腎上腺皮質功能的急性代償不全。

2 結果

硬膜外麻醉36例，氣管插管全身麻醉24例，所有患者均手術順利完成，麻醉效果滿意。

3 討論

脾臟手術除外傷性脾破裂外，系多種因素造成的脾腫大及脾功能亢進。脾臟是體內血液調節器官，功能亢進可使血液紅細胞、白細胞及血小板破壞增加，引起嚴重貧血和凝血機制障礙。嚴重貧血與凝血障礙，應改善貧血與凝血功能，靜脈輸注新鮮全血及血小板。肝功能損害可致低蛋白血癥，術前給予白蛋白、氨基酸等護肝治療，待肝功能改善后再行手術[2]。長期應用糖皮質激素病人，術前不要突然停藥，否則有可能在術中、術后發生腎上腺皮質危象影響預后，另要注意電解質紊亂情況并及時糾正。

外傷性遲發性脾破裂沒有明顯血壓改變，脾亢進所致凝血機制障礙病人可應用硬膜外麻醉。復合性外傷、失血性休克致血壓有明顯改變者應選擇氣管插管全身麻醉，全麻插管時應完全避免咽喉損傷，以免引起血腫，并選擇對肝臟影響較小的藥物。

重點監測血壓、CVP、EKG、SPO2等，脾手術出血機會大，出血量可能較多，因此密切注意血壓，在CVP指導下及時補充血容量，防治休克。由于脾功能亢進病人長期服用糖皮質激素，病人術中可能發生不明原因的低血壓、休克，應考慮有急性腎上腺皮質功能不全，給予氫化可的松100mg靜注，必要時可重復使用，另配合休克常規處理。凝血功能障礙導致術中出血、滲血。麻醉中應監測凝血酶原時間、出凝血時間及血小板計數并及時補充血小板、纖維蛋白原或全血，并應用維生素K、6-羥氨基己酸等止血藥。繼續監測凝血功能變化，觀察有無出血和滲血情況，維持循環穩定，輸血補充血容量[3]。術前、術中應用糖皮質激素病人，術后仍應繼續使用一段時間，每天氫化可的松100～300mg，第4天后漸減量直至停藥。

【參考文獻】

[1] 姜洪池；吳在德；吳肇漢.腹部損傷[M].外科學：6版.2003.425-426.

[2] 趙龍海，郭曉軍.創傷性肝脾破裂360例麻醉處理分析[J].中國藥物與臨床.2009.9（7）：649-650

[3] 閆哲，徐海溶，楊承祥，劉洪珍，戴玥.腹腔脾臟切除術大出血的麻醉處理[J].2005.21（14）：1557-1558.