乳糜熊的14例手術治療分析

張義棟　楊睿　姜睿　董亦晗

摘要：目的 探討乳糜胸的手術治療措施，以期為臨床治療提供參考。方法 分析14例乳糜胸的臨床資料，總結治療方法，評價臨床效果。結果 經過積極手術治療12例患者治愈，2例死亡，有效率85.71%。結論 乳糜胸患者在手術治療前需充分改善身體營養狀況，保障手術的順利進行。推薦單側或雙側乳糜胸均經右側進入胸膜腔為宜。右側進胸，膈上胸導管位置比較固定，尋找和結扎胸導管比較容易，手術后能有效地控制乳糜外漏，從而提高手術成功率。

關鍵詞：乳糜胸；胸外科；手術治療

0引言

各種先天性、創傷性或梗阻性的因素影響了胸導管或其較大分支的回流，致胸膜腔內積存了乳糜液，稱為乳糜胸。近年來隨著胸部創傷發生率的升高以及胸心手術的開展，乳糜胸的發生率亦隨之增加，同時對于乳糜胸的診斷和處理也不斷地增添了新的內容。乳糜胸的治療一般采用保守治療和手術治療。本文就14例乳糜胸患者的手術治療情況分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組研究對象為2011年至2013年本院治療的14例乳糜胸患者。其中男9例，女5例，年齡2天—67歲。經過病史診斷和相應的檢查，診斷先天性乳糜胸3例，創傷性乳糜胸11例；右側乳糜胸12例，雙側乳糜胸2例。

1.2 方法

本研究中14例患者經保守治療無效給予外科手術治療。開胸或通過胸腔鏡查找胸導管裂口，行修補縫合或予以結扎。具體如下：

術前作淋巴管造影，臨術前胃管注入親脂染料等方法有助于在術前或術中確定胸導管破口或阻塞部位。

手術路徑單側者經患側切口，雙側者則經右側進入。當開胸后難以找到破口，或因腫瘤包埋、纖維粘連難以分離時；可在膈上主動脈裂孔處結扎胸導管，頑固性乳糜胸患者可行胸腹腔轉流術。開胸查找漏口，一旦發現漏口，雙重縫扎漏口遠近斷端并縫合縱隔胸膜，最后縫扎膈上胸導管。臨床上有時無法找到漏口，特別當縱隔胸膜廣泛浸滲乳糜時，此時僅在乳糜漏出的一處或多處縫合縱隔胸膜并于右側膈上結扎胸導管即可。治療新生兒乳糜胸可借助于體外壓力泵行胸腹腔引流，將胸內乳糜液引流到腹腔。

2結果

經過積極手術治療12例患者治愈，2例死亡，有效率85.71%。

3討論

乳糜胸患者的病史對診斷先天性和創傷性乳糜胸有重要價值。新生兒乳糜胸開始為胸腔積液，喂奶后才出現乳糜。手術后乳糜胸常在術后7～10天進食后出現。閉合性創傷后乳糜胸多有外傷史，癥狀出現前常有一間隔期。乳糜液中加入乙醚后搖動，脂肪溶解，牛奶樣混濁變澄清可肯定診斷。蘇丹Ⅲ染色后在顯微鏡下檢查可見脂肪球對于乳糜胸有特殊診斷價值。原因未明的乳糜胸需盡力求得病因診斷，這需要全面體檢和完全定量的化驗檢查，開胸探查僅為最后手段。若開胸探查不能切除病變，可行活組織檢查，便于術后更合理地治療。若未發現胸導管病變，此時手術可直接處理乳糜胸，包括胸導管結扎和壁層胸膜切除[1]。

患者一旦發生乳糜瘺，可導致嚴重的代謝紊亂。另外，存在于乳糜液中的抗體和淋巴細胞也隨同喪失，使機體免疫力下降。大量乳糜液積聚在胸膜腔內，使肺受壓，肺活量降低，縱隔移位，靜脈回流受阻，可產生一系列呼吸循環功能障礙，臨床上出現明顯的癥狀和體征。胸導管與靜脈和淋巴系統有豐富的側支循環，任何一個水平結扎胸導管均不致發生結扎遠端乳糜液外滲。結扎胸導管后其壓力可有暫時性升高，甚可高達6.65kPa（50mmHg），以后隨著側支循環的建立，其壓力逐漸恢復正常。胸導管結扎后3小時，血中脂肪下降，16天以后回復到正常水平。

對于先天性和創傷性乳糜胸首先需保守治療，當效果不佳時再施行手術為宜[2] 。保守治療的時間以病人對于喪失乳糜液的耐受程度決定，當丟失量很大，保守治療不應超過2～3周，以免發生嚴重的代謝紊亂和機體衰竭。醫源性（外科手術后）乳糜胸，外科處理應更積極些，更早些進行結扎胸導管手術。在保守治療無效時需考慮行外科手術治療。是繼續保守治療還是改為外科處理應考慮到以下幾個因素：造成乳糜胸的病因；乳糜瘺存在的時間長短；每日胸腔引流量的多少；營養缺乏和免疫功能損害的程度；病人對于乳糜丟失的耐受能力。目前，外科處理乳糜胸有兩種手術方法被普遍接受，即直接閉合胸導管瘺和直接縫扎膈上胸導管[3] 。

本研究結果顯示，乳糜胸的手術治療效果顯著，能有效治愈乳糜液外滲，改善患者營養狀態，降低死亡率。

參考文獻

[1] 王君， 魏大中. 胸外科手術后并發乳糜胸62例臨床分析 [J].浙江臨床醫學， 2014，06： 841-842，843.

[2] 秦琳琳 ，許永杰 ，陳昶 ，等. 肺癌術后乳糜胸研究進展 [J].中華外科雜志 ，2014，52（11）： 869-872.

[3] 郭予雄， 何少茹 ， 鐘敏泉 ， 等.小兒先天性心臟病術后乳糜胸的診斷和治療 [J].中國循環雜志 2014年z1期 120-12