正確使用心血管藥物（連載一）

李立安

心血管病被稱為人類健康的第一殺手，據我國心血管病中心發布的信息顯示，我國每10秒就有1人死于心血管病。防治心血管病需采取綜合措施，其中適當藥物治療至關重要，很多患者服用相關藥物控制病情。可是，在實際治療中有些患者既沒有用假藥、劣藥，也沒有用法、用量等方面的差錯，而是遵醫囑或按藥品說明書用藥，結果發現藥物療效差，或完全無效，有的甚至發生中毒而危及生命，這是為什么？

硝酸甘油急救心絞痛怎么會無效

硝酸甘油是治療心絞痛的國家基本藥物，很多心血管病患者備有這一藥物。

在急性心絞痛發作時，常以硝酸甘油舌下含服的給藥方法進行施救，多能獲得良好的急救效果。一般每次含服0.25～ 0.5mg，每5分鐘可重復1次，如果1 5分鐘內已服3次，疼痛仍持續存在，應立即就醫。實際應用中有不少患者使用硝酸甘油救治急性心絞痛時無效。其主要原因有以下方面：

一是有些患者因為遺傳特性表現為藥物代謝酶的基因多態性，從而影響硝酸甘油的正常轉化和起效，有研究發現，我國漢族人群中有超過25%的人含服硝酸甘油無效，因為這些人群體內存在一種能夠使“線粒體乙醛脫氫酶2”失效的酶，而“線粒體乙醛脫氫酶2”正是讓硝酸甘油轉化起效，從而救治心絞痛的關鍵酶。可見，存在這種遺傳特性的患者，須特別注意防范這種因常規用藥無效帶來的生命風險，及時與醫生溝通以更換適合藥物。

二是患者沒有按正確方法用藥，本來要求舌下含服的，患者一時心急，直接把硝酸甘油藥片吞服了，或是用藥劑量不夠，不能有效發揮急救效果。硝酸甘油不僅用于心絞痛的防治，還可用于降低血壓和充血性心力衰竭的治療，有些患者長期或過量服用，會對硝酸甘油產生耐受性，等到急救含服時便發揮不了有效作用。

還需注意的是，使用硝酸甘油等硝酸鹽制劑時禁止與西地那非（即偉哥）聯用，以免血壓驟降危及生命。

“心安”藥為何難以讓人“心安”

國家基本藥物美多心安（又叫美托洛爾）、心得安（即普萘洛爾）等都是β受體阻滯劑，臨床應用廣泛，可用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚性心肌病、心律失常、慢性心功能衰竭等。可是有些患者服用此類有“心安”稱呼的藥物并不起效，有研究發現20%～30%的人使用此類藥會無效。

首先是個體差異的原因。因為這些藥物大多經CYP2D6代謝，其中美托洛爾有70%～80%被CYP2D6代謝，藥物劑量設計時往往較大，加之該藥在體內代謝受遺傳因素影響，藥物在不同患者體內代謝的時間快慢相差很大，快代謝型者的半衰期為3～4小時，而慢代謝型者的半衰期可達7.55小時，血漿高峰濃度的個體差異更是高達20倍。正因為如此，有些快代謝者藥效不明顯，而有些慢代謝患者服藥后發生嚴重心動過緩、心臟傳導阻滯、低血壓、疲乏和眩暈等藥物過量反應。為此，美國FDA推薦在使用美托洛爾前檢測基因多態性。

影響藥效也有使用上的原因。對常規代謝者來說，乙醇（如飲酒）、西咪替丁、普羅帕酮、胺碘酮以及帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等5-羥色胺重攝取抑制劑（臨床常用的抗抑郁藥）均可抑制CYP2D6藥酶的活性，使美托洛爾代謝放慢，升高其血藥濃度，致藥物活性過強，從而造成藥物過量反應；相反，利福平等藥酶誘導劑可使美托洛爾代謝加快，降低其血藥濃度，削弱藥物活性，導致藥效不顯。

普萘洛爾的耐受量個體差異也很大，用量必須個體化，首次使用需從小劑量開始，逐漸增加劑量并密切觀察反應以免發生意外，且冠心病患者使用時不宜突然停藥，否則可發生心絞痛、心肌梗死或室性心動過速等危險。患者在用藥過程中，若發現上述這些情況，建議選擇受基因多態性影響較小的比索洛爾，或更換其它類別的藥物。

他汀類藥物為啥讓人又愛又恨

血脂異常可致動脈粥樣硬化，是心腦血管疾病發病與死亡的重要危險因素，也是導致冠心病的第一因素，因此，改善異常血脂是防治缺血性心腦血管疾病的重要措施。

國家基本藥物辛伐他汀是一種血脂調節藥，常用于高脂血癥、冠心病的治療。辛伐他汀是CYP3A4酶系統的底物，經該酶系代謝的藥物都可能與辛伐他汀發生藥物相互作用，如使用對CYP3A4酶有明顯抑制作用的藥物紅霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑、環孢素、奈法唑酮等，或聯合使用貝特類（如氯貝特、苯扎貝特、非諾貝特等）調脂藥或煙酸，甚至患者用藥時飲用葡萄柚汁時，均可發生代謝酶抑制作用，導致辛伐他汀血藥濃度驟增，使橫紋肌溶解的危險性增高，這正是人們對他汀類藥物又愛又恨的地方。

目前臨床常用的他汀類藥物還有普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，其中新一代他汀類藥物瑞舒伐他汀具有更強的調脂作用，作為一種強效的他汀類藥物，不僅強效降脂，還有逆轉動脈粥樣硬化斑塊、抗炎、抗氧化、免疫調節，改善血管內皮等功能，臨床應用會日趨廣泛。瑞舒伐他汀不通過CYP3A4代謝，90%以原形通過腎和腸道代謝，僅10%通過CYP2C9代謝，因此，與其他常用的心血管藥物聯用時，藥物相互作用的可能性較小。但是，瑞舒伐他汀還是逃不出基因多態性的限制，有研究發現，瑞舒伐他汀的代謝具有明顯的種族差異性，如亞洲人服藥后的平均血藥濃度是白種人的2倍，美國FDA批準瑞舒伐他汀每天最大劑量為40mg，而我國食品藥品監督管理總局（CFDA）批準瑞舒伐他汀每天最大劑量為20mg，因為中國人用該藥后的血藥濃度也是白種人的2倍，國外也有關于華裔用藥后發生肌肉不良反應比白種人多的報道。為此，亞洲人應半量服用瑞舒伐他汀，初始劑量由每天1Omg改為5mg，即亞裔人群用量為歐美人群的一半，且宜從小劑量開始，每天一次，最好在晚上用藥。endprint