你不知道的病歷常識

蘇亞平++彭曉紅

病歷越來越被人們所重視，醫保報銷、商業保險、住院報銷、法醫工傷鑒定、公檢法調查案件、出生證明補辦等場合都需要使用病歷。掌握以下病歷知識，將給您的工作生活省去不必要的麻煩。

病歷記錄的重要性

在門診，有患者認為小病小痛，開一點藥，寫不寫病歷無所謂，有的醫生圖省事也不寫了，這樣對病人的健康不利。因為每種病在不同時間、不同階段有不同的表現，而且每一次不一定是同一個醫生看病，即便是同一個醫生，也不一定記得化驗結果和病情。做好記錄才能為醫生提供有價值的參考，以便連續和有效地開展治療，特別是治療時間長的病，輕的如痤瘡，重的如腫瘤，都需要系統治療，病歷記錄病情經過和用藥，再次看病作為參考，便于治療。

病歷包括哪些內容

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括醫務人員在醫療活動過程中寫下的文字、符號、做手術畫的圖表、X線片、CT片、核磁共振片、手術后的病理切片，皮膚或淋巴結活檢的病理報告、骨髓穿刺結果報告、腎肝肺等器官穿刺結果報告，血液生化和血常規以其大小便的結果等。病歷分為門（急）診病歷和住院病歷。門診病歷由患者自己保存，而住院病歷在患者出院后由醫院統一保存。

病歷要妥善保存

有人認為正常的檢查結果無須保存；有人認為小病小痛看個醫生，可以不要病歷，其實，這些做法都是不對的。一些病人對正常的結果比較忽視，其實正常結果也要保存好。如系統性紅斑狼瘡，有的病人開始起病時小便是正常的，一個月后化驗小便有了蛋白，有了腎臟損害，治療方案和藥物也得改變。尤其是住院后患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果都是很重要的診療依據，一定要保管好。

病歷的保密性和查閱須知

病歷屬于私人檔案，有保密性，病歷的保存復印復制都有嚴格的規定。國家衛生部、國家中醫藥管理局2002年制定了《醫療機構病歷管理規定》，明確規定保存于醫院病案室內的病案，除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。治療、報銷、鑒定……經常需要復印患者住院病歷，那么，復印時應該準備哪些材料呢？醫院病案室又可以提供哪些病歷資料呢？

為了對病人病情保密，復印或復制病案時，申請人要提供有關證明材料（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料：（四）申請人為保險機構的，應當應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或其代理人同意的法定證明材料；（五）病人死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。endprint