“山寨版”的心絞痛

王海亭

老王師傅近日反復出現上腹部及胸骨后疼痛，伴有胸悶、惡心。其父既往因急性心肌梗死病逝，老王很自然地懷疑這可能是心絞痛在作怪。在家人的陪伴下來到醫院內科急診，一做心電圖，果然發現不大正常，心電圖報告有房性早搏，內科給予擴張冠狀動脈、調整心律等治療。但是經過兩三天的觀察，癥狀無明顯好轉，于是進一步做了B超檢查、血液化驗，并請外科醫生會診。外科醫生發現老王患有膽囊炎、膽石癥，遂收入院手術摘除了膽囊。經治療后，不僅膽囊病變得到了根治，連以往時常發作的心絞痛也銷聲匿跡了。原來，老王師傅患的是膽心綜合征。

臨床上像老王師傅這樣的病例并不罕見。病人長期以來反復出現胸骨后劇烈、壓榨樣的疼痛，舌下含服硝酸甘油后可以緩解，一直被醫生當作心絞痛治療。但經心電圖監護和冠狀動脈造影卻排除了冠心病，而證實是膽心綜合征引起的類似心絞痛癥狀。

膽心綜合征是指在患膽系疾病（膽囊炎、膽管炎、膽結石或腫瘤）時引起心臟病癥狀、冠狀動脈供血不足、心跳節律失調以及心電圖異常的臨床綜合征。膽囊病患者為何會有心絞痛的表現？原來心臟受胸椎2～8脊神經支配，而膽囊、膽總管受胸椎4～9脊神經支配，二者在胸椎4～5脊神經處存在交叉，因此，當膽道有炎癥或膽管內壓力增高時，通過胸椎4～5脊神經反射引起冠狀動脈收縮，血流量減少，就會誘發心臟供血不足或心律失調。

膽囊病和心絞痛都是中老年的常見病、多發病，兩者常在同一個病人身上出現，而且臨床表現又很相似，容易混淆，使人不易辨認。那么，究竟怎樣區別膽囊病和心絞痛呢？下列幾點僅供參考。

疼痛性質 膽囊病疼痛呈劇烈絞痛或膨脹感，陣發性加重；心絞痛呈壓榨性緊縮感伴有窒息或瀕死的恐懼感。膽絞痛時患者滿床翻滾，坐臥不安；而心絞痛常能迫使病人立即停止任何活動。

疼痛部位 膽囊病疼痛位于膽囊所在的右上腹；心絞痛典型的位置在胸骨上中段的后部，其范圍約有拳頭或手掌大小，少數病人痛在上腹部，個別的發生在頸、咽、下頜等部位。

疼痛時間 膽心綜合征的心絞痛比一般冠心病心絞痛持續時間長，可達數小時不緩解，用治療冠心病的藥物無效，但可隨膽絞痛的控制而緩解或消失；心絞痛則歷時短暫，通常只有1～5分鐘，很少超過10分鐘。心絞痛經休息或舌下含硝酸甘油能迅速緩解。

放射方向 膽絞痛常從右上腹放射至右肩或右背部；而心絞痛則向左上肢放射，從左肩沿左臂及左前臂內側一直放射到小指與無名指，少數病人疼痛可放射至頸及左肩胛部。

發作誘因 膽心綜合征先有膽囊病、膽絞痛，后繼發心臟病的癥狀，隨著膽囊病變好轉或加重而同步好轉或加重。膽囊病的發作多與進食脂肪餐有關，而心絞痛的發作多與過度勞累和情緒波動等有關。

體格檢查 膽囊病在檢查時，右上腹有壓痛和肌緊張，墨菲氏征陽性，常可在右上腹觸及腫大且有觸痛的膽囊；而心絞痛往往并無上述壓痛的體征。

輔助檢查 懷疑膽囊病時可進一步做B超或膽囊造影等明確診斷；排除冠心病心絞痛可做心電圖、運動試驗等檢查。