微創(chuàng)分期策略結(jié)合VSD治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折

譚家昌，楊有猛，徐鴻育，姜鐵斌，黃文賢

(廣西貴港市骨科醫(yī)院脊柱骨科，廣西 貴港 537100)

微創(chuàng)分期策略結(jié)合VSD治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折

譚家昌，楊有猛，徐鴻育，姜鐵斌，黃文賢

(廣西貴港市骨科醫(yī)院脊柱骨科，廣西 貴港 537100)

目的 探討微創(chuàng)分期手術(shù)結(jié)合負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的療效。方法 自2011年1月至2013年6月采用微創(chuàng)分期手術(shù)結(jié)合VSD技術(shù)治療52 例GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者，其中男38 例，女14 例；年齡15～66 歲，平均34.4 歲。開放性損傷按Gustilo分型，ⅢA型32 例，ⅢB型20 例。所有患者均行急診清創(chuàng)、骨折復(fù)位后依據(jù)具體情況行有限內(nèi)固定和外固定，采用VSD技術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面，待創(chuàng)面潔凈、肉芽生長后通過直接縫合(14倒)、游離植皮(20 例)或轉(zhuǎn)移皮瓣(18 例)等方法修復(fù)軟組織創(chuàng)面。二期采用鎖定鋼板閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定技術(shù)固定骨折。結(jié)果 52 例患者術(shù)后獲12～36個月(平均18個月)隨訪，所有患者經(jīng)VSD治療5～16 d(平均8.2 d)后關(guān)閉創(chuàng)面。骨折愈合時間為5～12個月(平均7.5個月)。根據(jù)Johner-wruhs評分優(yōu)良率92.3%。結(jié)論 微創(chuàng)分期手術(shù)結(jié)合VSD技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折能早期閉合創(chuàng)面，有效的固定骨折，促進骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，符合微創(chuàng)原則。

脛腓骨；開放性；負壓技術(shù)；微創(chuàng)；分期

GustiloⅢ型脛腓骨骨折常合并有軟組織缺損和嚴重粉碎骨折，臨床治療相當棘手和困難，文獻報道治療后發(fā)生感染、骨不連、畸形愈合的發(fā)生率較高[1]。2011年1月至2013年6月，對嚴重小腿開放性骨折采用微創(chuàng)分期手術(shù)結(jié)合負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組52 例，男38 例，女14 例；年齡15～66 歲，平均34.4 歲。均為開放性骨折。按Gustilo分型，ⅢA型32 例，ⅢB型20 例。致傷原因：交通傷34 例，墜落傷8 例，壓砸傷10 例。近端骨折11 例，中段骨折18 例，遠端骨折23 例。骨折AO分型：42-A型6 例，42-B型15 例，42-C型31 例。其中合并閉合性顱腦損傷19 例，腹內(nèi)臟器損傷8 例，肺挫傷、血氣胸11 例，其他部位骨折23 例。

1.2 治療方法 用0.9%生理鹽水、雙氧水、新潔爾滅液反復(fù)刷洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，切除已壞死的皮膚、肌肉等軟組織；直視下牽引復(fù)位，盡可能的保護骨膜軟組織及碎骨片。將大骨折塊復(fù)位后，使用克氏針、螺釘、鋼絲或可吸收微喬線進行有限固定。依據(jù)術(shù)前、術(shù)中情況決定是否行腓骨鋼板內(nèi)固定。C型臂下透視，復(fù)位滿意后，如軟組織損傷嚴重，預(yù)計需行多次負壓引流，則使用外固定架進行輔助固定，其余病例使用石膏外固定或進行跟骨骨牽引。然后按照創(chuàng)面的大小安裝合適的封閉負壓引流裝置，負壓海綿應(yīng)嚴實填補缺失軟組織，周緣用針線與皮膚縫合，外固定支架釘?shù)揽谟蒙镔N膜包扎嚴實，在手術(shù)臺上用吸引器確定負壓裝置工作正常，無漏氣。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素對癥治療，5～7 d后打開封閉負壓引流裝置，觀察肉芽組織生成情況，其中8 例患者行2次，2 例患者行3次負壓創(chuàng)面引流覆蓋。待創(chuàng)面潔凈、肉芽生長后通過直接縫合(14 例)、游離植皮(20 例)、轉(zhuǎn)移皮瓣(18 例)等方法修復(fù)軟組織創(chuàng)面。二期手術(shù)：一般在創(chuàng)面閉合、傷口拆線后1周左右進行。應(yīng)用鎖定加壓鋼板或LISS鋼板進行閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定技術(shù)，根據(jù)骨折斷端附近的軟組織情況決定鋼板放置于脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)。透視證實脛骨復(fù)位良好、力線恢復(fù)后潛行置入鋼板，導向器引導下鉆孔并擰入鎖定螺絲釘。骨質(zhì)缺損者必要時行自體髂骨于骨折端缺損部位植骨。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，留置膠管引流，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢，術(shù)后第2天進行踝、膝關(guān)節(jié)不負重功能鍛煉。軟組織腫脹消退、傷口愈合后，可扶雙拐患肢不負重行走，6～8周后根據(jù)骨痂生長情況考慮逐漸負重直至棄拐。

2 結(jié) 果

52 例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。4 例患者出現(xiàn)皮膚淺表感染及皮瓣邊緣皮膚壞死，經(jīng)局部換藥后愈合；2 例出現(xiàn)深部感染，經(jīng)二期清創(chuàng)分別使用置管沖洗及帶抗生素鏈珠骨水泥置入后傷口愈合。骨折無延遲愈合或不愈合，骨折愈合時間為5～12個月，平均7.5個月。無內(nèi)固定松動、斷裂，根據(jù)Johner-wruhs評分標準[2]：優(yōu)42 例，良6 例，可4 例，優(yōu)良率為92.3%。

典型病例為一52 歲男性患者，車禍傷致GustiloⅢB型骨折，清創(chuàng)術(shù)后一期固定腓骨，同時行VSD覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后6 d拆除VSD可見肉芽生長，行大腿取皮植皮后創(chuàng)面愈合，二期行LISS鋼板內(nèi)固定。手術(shù)前后影像學資料見圖1～7。

圖1 車禍傷致GustiloⅢB型骨折術(shù)前大體照

3 討 論

3.1 VSD技術(shù)的作用 GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折多由高能量損傷所致，軟組織損傷面積大、污染嚴重。如何在不增加創(chuàng)傷的情況下，安全有效的閉合創(chuàng)面、防止感染、保證骨折如期愈合，一直是骨科治療的難題。傳統(tǒng)方法對GustiloⅢ型開放性骨折創(chuàng)面的處理主要是早期徹底清創(chuàng)，一期或經(jīng)長期換藥后二期閉合創(chuàng)面，不僅治療周期長、工作量大，而且容易出現(xiàn)深部引流不暢，繼發(fā)骨不愈合、骨髓炎等并發(fā)癥，治療效果不理想。VSD技術(shù)的應(yīng)用解決了此類難題。其作用機制主要有：改變了傳統(tǒng)創(chuàng)面的引流方式，負壓吸引可做到全創(chuàng)面徹底引流；局部負壓封閉使創(chuàng)面處于相對干凈的環(huán)境，減少創(chuàng)面的細菌量(因細菌在負壓下不易存活)，預(yù)防創(chuàng)面感染；減輕創(chuàng)面肉芽組織水腫，增加創(chuàng)面血流量，從而具有縮小創(chuàng)面、消除死腔、刺激肉芽組織快速生長，為封閉創(chuàng)面、控制感染及骨折愈合奠定基礎(chǔ)，大量的基礎(chǔ)和臨床研究都證明了這一點[3-4]。需要指出的是，VSD技術(shù)并不能取代徹底清創(chuàng)及抗感染治療。在及時有效的清創(chuàng)、全身抗感染治療同時，保持負壓引流通暢仍然是VSD技術(shù)發(fā)揮療效的關(guān)鍵。本組52 例患者采用1～3次VSD負壓引流后，大部分創(chuàng)面均能通過簡單、有效的技術(shù)修復(fù)軟組織創(chuàng)面，其中直接縫合14 例、游離植皮20 例、局部轉(zhuǎn)移皮瓣18 例。4 例患者出現(xiàn)皮膚淺表感染及皮瓣邊緣皮膚壞死，經(jīng)局部換藥后均能愈合。可見，負壓封閉引流技術(shù)既避免了一期修復(fù)技術(shù)要求高、風險大，又避免了創(chuàng)面引流不通暢及長時間骨外露導致的感染和骨延遲愈合的發(fā)生，最大限度的簡化了二期修復(fù)技術(shù)。

圖2 車禍傷致GustiloⅢB型骨折術(shù)前X線片

圖3 車禍傷致GustiloⅢB型骨折術(shù)后X線片

圖4 清創(chuàng)術(shù)后一期固定腓骨，同時行VSD覆蓋創(chuàng)面

圖5 術(shù)后6 d拆除VSD可見肉芽生長

圖6 行大腿取皮植皮后創(chuàng)面愈合

圖7 創(chuàng)面愈合后二期行LISS鋼板內(nèi)固定

3.2 二期內(nèi)固定的選擇 對于Ⅲ度開放性脛腓骨骨折的固定方法，目前常用的內(nèi)固定物有髓內(nèi)釘、外固定支架及鋼板等。近年來帶鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于脛腓骨開放性骨折的報道越來越多，而且療效相當確切[5]。雖然髓內(nèi)釘對于關(guān)節(jié)周圍骨折固定不盡理想，限制了廣泛使用，但其在脛骨中段骨折所具有的良好生物力學穩(wěn)定性及對軟組織損傷小的優(yōu)點已被大家所公認。但原則上強調(diào)不應(yīng)擴大髓腔，當然也不能使用過細的髓內(nèi)釘而致固定失穩(wěn)及增加感染的機會。考慮到髓內(nèi)感染導致的嚴重后果，對于Ⅲ度開放性脛腓骨骨折，我們?nèi)匀唤ㄗh謹慎使用。對于軟組織損傷極為嚴重，或骨折粉碎而無法以較簡單的內(nèi)固定處理的，外固定支架固定被認為是首選的治療方法[6]。外固定支架操作簡便、對骨折端干擾少，能將手術(shù)附加的創(chuàng)傷降到最小，特別適合于多發(fā)傷及軟組織嚴重損傷患者的臨時固定。但如果作為最終治療，由于時間的推移，固定螺釘周圍的骨質(zhì)吸收，容易出現(xiàn)針道松動及感染。因此，大多數(shù)學者建議一旦軟組織愈合良好，局部無感染區(qū)，就可將外固定改為內(nèi)固定治療[7]。筆者的體會是對于計劃改為內(nèi)固定的患者，為了減少二期手術(shù)等待的時間，早期盡可能使用有限內(nèi)固定及腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后僅使用跟骨牽引或石膏托外固定。鋼板內(nèi)固定是二期手術(shù)內(nèi)固定的理想選擇，但傳統(tǒng)的切開復(fù)位、解剖鋼板內(nèi)固定需要廣泛的顯露及剝離骨膜，勢必對骨折端血供造成影響，而且手術(shù)創(chuàng)傷給原來已嚴重受損的軟組織造成新的損傷，容易出現(xiàn)傷口感染及骨遲延愈合等并發(fā)癥。筆者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定技術(shù)，鎖定或LISS鋼板經(jīng)皮插入，不需對骨折周圍軟組織進行剝離，遠離骨折部位進行間接復(fù)位，最大限度地保護骨折區(qū)軟組織及其血供。內(nèi)固定支架的鋼板提供的是彈性固定，對骨面無加壓，應(yīng)力遮擋小，有利于骨折的早期愈合[8]。由于一期已使用克氏針、螺釘?shù)冗M行有限內(nèi)固定，并對腓骨骨折端行復(fù)位固定，已基本恢復(fù)了脛骨的力線、長度及旋轉(zhuǎn)畸形，因此，本組52 例患者無一例需要切開復(fù)位內(nèi)固定。

綜上所述，筆者認為脛腓骨開放性骨折采用負壓創(chuàng)面治療技術(shù)結(jié)合分期微創(chuàng)治療，不但降低了手術(shù)風險，而且促進了骨折愈合，符合微創(chuàng)原則，是治療高能量GustiloⅢ型脛腓骨開放性損傷的較好選擇。

[1]Kakar S，Tornetta Ⅲ P.Segmental tibia fractures：a prospective evaluation[J].Clin Orthop Relat Res，2007(460)：196-201.

[2]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7-25.

[3]羅奕，翁昌榮，楊春，等.負壓封閉引流治療創(chuàng)傷后四肢大面積組織缺損感染創(chuàng)面[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(5)：97-98.

[4]井萬里，胡茂忠，許東浩，等.負壓封閉引流技術(shù)在 Gustilo ⅢB 型骨折創(chuàng)面覆蓋中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(9)：890-892.

[5]Tielinen L，Lindahl JE，Tukiainen EJ.Acute unreamed intramedullary nailing and soft tissue reconstruction with muscle flaps for the treatment of severe open tibial shaft fractures[J].Injury，2007，38(8)：906-912.

[6]洪嵩，魏在榮.AO 外固定架結(jié)合皮瓣轉(zhuǎn)移治療脛腓骨重度開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009 (7)：625-626.

[7]杜海龍，何純青，柳現(xiàn)飛，等.外固定支架結(jié)合負壓封閉引流技術(shù)治療 GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(5)：433-436.

[8]李鵬，陳偉.脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(6)：580-581.

廣西貴港市科技攻關(guān)課題(貴科攻1302011)

1008-5572(2015)04-0355-04

R683.42

B

2014-03-31

譚家昌(1979- )，男，副主任醫(yī)師，廣西貴港市骨科醫(yī)院脊柱骨科，537100。