頸椎術后格林巴利綜合征合并重癥肌無力1 例報道

李賽，周先愛，魏晶晶

(黃河三門峽醫院脊柱外科，河南 三門峽 472000)

個 案

頸椎術后格林巴利綜合征合并重癥肌無力1 例報道

李賽，周先愛，魏晶晶

(黃河三門峽醫院脊柱外科，河南 三門峽 472000)

1 病例資料

患者，男，33 歲，漢族。以“摔傷后頸部疼痛伴雙上肢麻木3 d”為主訴來診入院。查體：頸后區棘突間壓痛，雙上肢各肌肌張力未見異常，皮膚淺感覺減退，痛覺過敏；軀干及雙下肢皮膚感覺正常；雙上肢三角肌及肱二頭肌肌力Ⅴ級，肱三頭肌、腕伸屈肌肌力、指伸屈肌肌力Ⅲ級，雙下肢髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、踇伸肌、小腿三頭肌肌力Ⅴ級；雙側霍夫曼征陽性；雙側肱三頭肌反射、肱二頭肌反射、橈骨骨膜反射亢進；雙側腹壁反射、提高反射及肛門反射正常，病理反射未引出；無大小便失禁史；既往體健，無藥物過敏史；頸椎MRI顯示：C3～7椎間盤突出，椎管狹窄，C4～5水平脊髓信號異常(見圖1)。診斷為：a)頸椎過伸傷伴脊髓損傷。b)C3～7椎間盤突出伴椎管狹窄癥；入院后完善術前檢查，急診在全麻下行“頸后路C3～7椎體全椎板減壓植骨融合內固定術”，手術順利，未輸血，術后查體雙上肢皮膚感覺功能障礙癥狀明顯減輕，X線片提示內固定位置良好，固定牢固(見圖2～3)；術后第3天患者出現發熱、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，體溫38.0℃，血壓188/97 mm Hg，予以撲熱息痛、硝苯地平治療后癥狀逐漸緩解；術后第6天輸液時發生寒顫，體溫39.3℃，考慮輸液反應，給予地塞米松、異丙嗪、消炎痛栓等治療后癥狀消失，當日夜間患者訴四肢肌力減弱，雙眼閉合困難。急行頭顱MRI檢查提示：雙側基底節區、側腦室胖、額葉、頂葉皮層下脫髓鞘改變。行頸椎MRI檢查提示：頸后路減壓后脊髓減壓充分，脊髓未見新鮮損傷信號，術區未見出血及血腫形成(見圖4)。急查電解質排除低鉀血癥可能。次日晨醒時言語含糊、吞咽困難、飲水嗆咳。神經系統體格檢查：意識清楚，眼球運動可，雙眼閉合困難，雙側周圍性面癱，咽反射遲鈍，四肢近端肌力0級，遠端肌力Ⅰ級，四肢腱反射消失。共濟感覺檢查不合作，病理征未引出。肌電圖：上下肢體神經活動傳導波幅明顯減低，傳導速度減慢，雙下肢F波未引出，上下肢所檢肌肉募集性差。當日上午11點突然出現呼吸困難，大小便失禁，血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，立即給予氣管切開、呼吸機輔助呼吸、留置導尿，急請神經科會診考慮急性格林巴利綜合征可能。急查腦脊液：無色，透明，潘氏試驗實驗弱陽性，白細胞7×106/L，總蛋白2 g/L，氯118.29 mmol/L，葡萄糖4.74 mmol/L，呈現細胞蛋白分離現象。結合臨床癥狀，診斷為格林巴利綜合征。給予人體免疫球蛋白27.5g/d靜脈注射，連用5d；甲潑尼龍250 mg/d靜脈注射，連用3 d，后減量為80 mg/d，3 d后減量為40 mg/d，連用7 d，后改為潑尼松片口服；經治療患者呼吸功能明顯改善，但語言功能、吞咽功能、肢體肌力未見明顯改善。患者術后29 d進食時發生誤吸，呼吸急促，血氧飽和度82%，予以吸痰、氣管內吸出大量內容物后癥狀仍未改善，改用呼吸機輔助呼吸，2 d后間斷脫機，呼吸肌功能不穩定。行胸部CT檢查，提示雙下肺感染，行腰椎穿刺腦脊液檢查：無色透明，潘氏試驗陰性，白細胞數1×106/L，腦脊液生化示：氯115.2 mmol/L，葡萄糖、腺苷脫氨酶未見異常，乳酸脫氫酶22 IU/L，微量蛋白1 251 mg，涂片未查到抗酸桿菌、一般細胞及新型隱球菌。肌電圖：低頻重復電刺激，拇短展肌出現明顯衰減(大于15%)，左上肢單纖維肌電圖出現肌肉顫動。給予新斯的明1 mg肌肉注射，患者呼吸肌無力癥狀改善，血清Ach-R抗體90.2 nmol/L，診斷為合并重癥肌無力，加用吡啶斯的明60 mg口服，1 次/6 h。經以上治療后，患者呼吸肌功能明顯好轉，4周后患者恢復基本良好。

圖1 頸椎MRI示C3～7椎間盤突出，椎管狹窄，C4～5水平脊髓信號異常

圖2 C3～7減壓植骨融合內固定術后正位X線片

圖3 術后側位X線片示固定位置良好，固定牢固

圖4 術后MRI示脊髓減壓充分，未見新鮮損傷信號，未見出血及血腫形成

2 討 論

頸椎外傷手術后并發格林巴利綜合征文獻鮮有報道，合并重癥肌無力者更為少見。隨著血漿置換作為一種效的治療手段，格林巴利綜合征通常被認為是免疫介導反應[1]。主要病理改變為周圍神經組織小血管淋巴細胞、巨噬細胞浸潤，神經纖維脫髓鞘，是免疫反應攻擊周圍神經的髓鞘和軸索造成的損害[2]；Gensicke等[3]對2005年1月至2012年12月63 例格林巴利綜合征患者進行回顧性分析，結果發現其中的6 例患者在發病前6周內有手術史，在手術后6周的時間內并發格林巴利綜合征的相對危險度比正常研究人群發生率高出13.1倍。盡管手術可能增加格林巴利綜合征的發病率，但其機制尚不清楚，本例患者可能是因為在外傷致頸髓損傷的基礎上，應用鈉離子阻斷劑的麻醉藥物與周圍神經鞘磷脂蛋白相互作用，從而誘發周圍神經的自身免疫反應，導致格林巴利綜合征的發生[4-5]。

免疫損傷導致神經肌肉接頭處功能障礙在格林巴利綜合征合并重癥肌無力的研究中成為熱點，Buchwald等[8]在通過對Miller-Fisher syndrome的研究指出，IgG抗體通過干擾突觸前Ca2+流入的阻礙了神經節GQ1b的終板電流釋放，由于GQ1b存在于中樞和外周神經系統中的神經節中，人的動眼神經含有大量GQ1b，因此，抗GQ1b的IgG抗體可導致Miller-Fisher syndrome和急性眼肌麻痹。由于Miller-Fisher syndrome是格林巴利綜合征的不完全變異，IgG抗體所導致的突觸后激活的失效同樣可以在格林巴利綜合征中發生，解釋了這兩種疾病的同時發生的原因。此外，Krampfl等[7]研究發現，格林巴利綜合征和重癥肌無力患者的IgG抗體有顯著的可逆性阻塞乙酰膽堿受體通道的作用從而導致突觸后激活的失效，肌肉收縮無力。因此，IgG抗體被認為是導致格林巴利綜合征和重癥肌無力患者肌力下降的主要因素，這些研究結果也解釋了為什么這兩種疾病在血漿置換術后肌力后迅速恢復。由于乙酰膽堿受體和外周神經的一些分子結構相類似，所以一種IgG抗體可同時損傷乙酰膽堿受體和外周神經，從而導致同一患者在相同或不同的時間發作格林巴利綜合征和重癥肌無力。

免疫損傷是本例患者的發病原因，特別的是本例患者早期因格林巴利綜合征癥狀較重，且臨床經驗不足導致忽略重癥肌無力的表現，直至診斷性試用抗膽堿酯酶藥物后肌無力癥狀明顯緩解后才發現這一情況。雖然格林巴利綜合征和重癥肌無力發病原因及臨床體征有一定的相似之處，免疫球蛋白和激素的使用讓病情得到控制，但抗膽堿酯酶藥物的應用才是本患者臨床癥狀明顯改善的關鍵因素。

綜上所述，提示脊柱外科醫生對于術后患者出現進行性肌無力癥狀除應考慮到格林巴利綜合征外，進行治療后癥狀仍無明顯改善或者波動的病例，需警惕重癥肌無力的發生。

[1]Gwathmey K，Balogun RA，Burns T.Neurologic indications for therapeutic plasma exchange：2011 update[J].J Clin Apher，2014，29(4)：211-219

[2]劉顏華，張學利.腰椎內固定術后并發格林巴利綜合征1 例[M].中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，7(5)：2276-2277.

[3]Gensicke H，Datta AN，Dill P，etal.Increased incidence of Guillain-Barre syndrome after surgery[J].Eur J Neurol，2012，19(9)：1239-1244.

[4]Flores-Barragan JM，Maninez-Palomequne G，Ibanez R，etal.Guillain-Barre syndrome as a complication of epidural anaesthesia[J].Rev Neurol，2006，42(10)：631-632.

[5]Bamberger PD，Thys DM.Guillain-Barre syndrome in a patient with pancreatic cancer after an epidural general anesthetic[J].Anesth Analg，2005，100(4)：1197-1199.

[6]Burhwald B，Weishaupt A，Toyka KV，etal.Preand postsynaptic blockade of neuromuscular transmission by Miller-Fisher syndrome lgG at mouse motor nerve terminals[J].Eur J Neurosci，1998，10(1)：281-290.

[7]Krampfl K，Mohammadi B，Buchwald B，etal.IgG from patients with Guillain-Barre syndrome interact with nicotinic acetylcholine receptor channels[J].Muscle Nerve，2003，27(4)：435-441.

2014-11-14

李賽(1984- )，男，主治醫師，黃河三門峽醫院脊柱外科，472000。