手術治療踝關節骨折89 例體會

李云惠，張永軍

(山西省盂縣人民醫院，山西 陽泉 045100)

手術治療踝關節骨折89 例體會

李云惠，張永軍

(山西省盂縣人民醫院，山西 陽泉 045100)

踝關節骨折是一種常見的創傷，多由間接暴力所致。根據暴力大小，方向和受傷位置出現不同類型的骨折[1]。隨著人口老齡化以及城鄉交通的發展，此類骨折不斷增加。盂縣人民醫院骨科從2004—2012年手術治療踝關節骨折89 例，并進行隨訪，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89 例，男63 例，女26 例；年齡17～72 歲，平均年齡38.8 歲。車禍傷46 例，高處墜傷20 例，扭傷23 例；閉合性骨折75 例，開放性骨折14 例，其中陳舊性4 例；按AO分類，A型：主要為旋后應力引起，外踝骨折低于脛距關節水平間隙，外踝為撕脫骨折或韌帶斷裂，有的可合并內踝斜行骨折；B型：為強力外旋引起，外踝為斜行骨折，位于脛腓聯合水平，約有50%發生下脛腓關節損傷，并可同時有后踝、內踝骨折或三角韌帶損傷；C型：可分為C1型和C2型。C1型為外展應力引起，腓骨骨折高于下脛腓聯合水平，C2型為外展外旋聯合應力引起，腓骨為高位骨折。兩型均可同時合并后踝、內踝骨折或三角韌帶損傷[2]。本組89 例，A型42 例，B型28 例，C型19 例；合并其他部位骨折9 例，合并腦外傷，腹腔臟器損傷的4 例。

1.2 治療方式 開放性骨折均急診在硬膜外或全麻下行清創固定，3 例閉合骨折因腫脹較重，影響血運，急診行切開復位內固定術，傷口行減張縫合，1 例閉合骨折合并對側脛腓骨開放骨折，急診手術同時行切開復位內固定，其余閉合骨折暫行石膏托制動，抬高患肢消腫對癥治療，在3～7 d內行切開復位內固定術。

1.3 手術方法 手術均采用腰椎硬膜外麻醉或全麻，40 歲以下患者在使用大腿止血帶情況下進行，高齡患者一般不使用止血帶，手術順序按外踝-后踝-內踝進行。外踝骨折，A型取外側弧形切口，復位后用克氏針、松質骨加壓螺釘、張力帶等固定；B型、C型骨折踝關節外側直型切口，復位后用解剖板、重建板、螺釘固定，脛距關節以上的置皮質骨釘，以下置松質骨釘，注意釘子的長度，不可進入外踝與距骨之間的關節面，對外踝的斜形骨折復位后用螺釘垂直骨折線固定，有下脛腓聯合韌帶損傷的，下脛腓分離的在踝關節面以上2 cm左右與踝關節面相平行用1 枚皮質骨或松質骨釘由外后向前內傾斜25°～30°，從腓骨向脛骨貫穿固定，同時修復脛腓韌帶。內踝骨折以內踝尖為中心，取內側弧形切口顯露骨折。如有后踝骨折且骨折塊大于1/4關節面，需固定的在此切口下暴露骨折線并復位[3]，從前側用加壓松質骨釘固定，再復位內踝用布巾鉗固定，掌握好方向，用2 根細克氏針垂直骨折線固定，位置好后用2 根空心螺釘固定，如有碎骨塊時可用張力帶加強固定，有三角韌帶損傷的要進行修補，術后采用C型臂觀察骨折復位情況及螺釘的位置，滿意后清洗縫合傷口。

1.4 術后處理 根據骨折的穩定性和韌帶損傷的情況，可用石膏托外固定，抬高患肢，指導下行足趾和膝關節屈伸功能鍛煉，3～4周后拆除石膏，活動踝關節，6～8周后可扶拐下地活動，8～10周后根據X線骨折愈合情況逐漸負重。

2 結 果

89 例患者均進行了隨訪，傷口均一期愈合，無感染，無骨折不愈合及延期愈合。其中87 例患者骨折愈合后在不同時期內在我院行內固定取出術；2 例骨折愈合但未取內固定。內固定取出時間最短9個月，最長3年，平均1.9年。采用齊氏評分標準[4]，根據患者主訴、踝關節穩定性、行走步態、工作能力、踝關節活動度、外觀以及X線進行評定，本組中優77 例，良9 例，差3 例，優良率96.6%。本組評分差的3 例均為AO分類B型，2 例因術中僅固定骨折，下脛腓聯合損傷未處理，術后出現行走時踝關節疼痛，1 例因外踝未解剖復位，踝穴增寬，術后行走時出現踝關節不穩。

典型病例為61 歲女性患者，主因走路不慎扭傷左踝，腫痛、畸形、活動受限2 h入院。查體：左踝腫脹明顯，外翻畸形，踝關節內外側觸痛，可及骨擦感及異常活動，左足背動脈搏動良好，末稍血運好，左踝活動受限。X線片示：左內外后踝骨折，脛距關節后脫位。AO分類為B3-2型。入院后石膏制動1周，腫脹消退后行手術治療。術后刀口愈合良好(見圖1～2)。

圖1 術前正側位X線片示左內外后踝骨折，脛距關節后脫位

3 討 論

踝關節是人體最大的負重屈戌關節，跖屈時關節面相對平穩，在身體失控的情況下極易發生骨折，約占全身骨折的3.9%[5]。踝關節受傷機制極為復雜，受力方向不同可造成不同類型的骨折，因此術前必須清楚骨折受傷的機制，全面了解踝關節損傷情況，除骨折外是否合并有韌帶損傷。手術治療時需注意外踝骨折的處理及下脛腓聯合的整復內固定。多數學者認為外踝是治療踝關節損傷不穩定的關鍵，應恢復外踝解剖長度及正常向外15°的生理斜度，糾正腓骨前后移位，使下脛腓關節面對合。外踝復位不良，腓骨外移或短縮上移，均可使踝穴增寬，距骨外移。據統計距骨向外錯位1 mm，即可使脛距關節面的接觸減少42%，距骨有傾斜或者移位者，發生創傷性關節炎占75%，只有精確復位才能得到良好的治療效果[5]。術前證實有下脛腓聯合分離者，均應常規探查整復并行內固定。移位性骨折不僅有骨性結構的紊亂，還有軟骨、韌帶、肌腱的損傷，治療的關鍵是恢復踝穴的完整性和距骨的正常位置。AO觀點認為踝穴的完整性依賴于：a)腓骨的正常長度及在脛腓骨切跡中的精確位置；b)下脛腓聯合的完整。骨間韌帶是下脛腓聯合的特殊力量和基本成分，踝關節的穩定性取決于骨間韌帶的損傷程度。部分B型和全部C型骨折均合并有骨間韌帶的部分或完全損傷。固定下脛腓聯合的絕對指征是對腓骨和內踝進行固定后仍存在下脛腓聯合的不穩定。因此，下脛腓聯合整復固定既可有效恢復踝關節的穩定和脛距關節的正確解剖對位，又有利于早期行踝關節功能鍛煉，防止踝關節繼發性骨關節炎的發生。內固定手術的目的不僅是直接恢復關節完整負重面，而且要增強關節的穩定性。固定下脛腓聯合的螺釘應于12周取出，以防限制下脛腓聯合的正常生理活動和避免因負重活動而造成螺釘折斷。

圖2 切開復位內固定術后正側位X線片

[1]張英澤.臨床創傷骨科流行病學[M].北京：人民衛生出版社，2009：271.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2010：796.

[3]姜保國.創傷骨科手術學[M].北京：北京大學醫學出版社，2004：113.

[4]盧世壁.坎貝爾骨科手術學[M].第9版.濟南：山東科技出版社，2004：182-186.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2010：798.

濟寧市科技局申報項目(2013jnwk38)

2014-11-12

李云惠(1965- )，男，主治醫師，山西省盂縣人民醫院，045100。