脊柱結核術后復發的相關因素研究

劉俊，尹銳，羅政，胡睿

(恩施土家族苗族自治州中心醫院脊柱外科，湖北 恩施 445000)

脊柱結核術后復發的相關因素研究

劉俊，尹銳*，羅政，胡睿

(恩施土家族苗族自治州中心醫院脊柱外科，湖北 恩施 445000)

目的 分析脊柱結核術后復發的相關危險因素，并以此采取相應措施降低術后復發率。方法 回顧性研究2011—2012年我院進行49 例脊柱結核手術患者的臨床資料，詳細記錄各項指標并建立數據庫，包括患者的入院診斷、年齡、性別、手術方式、病灶節段、結核原發病灶情況、術前及術后是否進行規范化的藥物治療、全身營養狀況、術后局部制動情況。按照預后情況將患者分為復發組(A組)和治愈組(B組)，對比兩組患者的各項指標差異。采用兩獨立組χ2檢驗，并得出相應的統計量和P值。P<0.05認為組間差異有統計學意義。結果 49 例患者治愈37 例，術后出現復發的有12 例。病灶節段在兩個及以上、存在其他部位結核病灶、術前及術后未進行規范化的全身抗結核藥物治療、術后局部制動情況小于3個月和全身營養狀況不良是手術后病灶復發的危險因素。結論 對于脊柱結核患者，采用綜合治療(包括規范化的抗結核藥物治療、局部制動、增強全身營養狀態和時機適宜且徹底的病灶清除手術)，可提高疾病的治愈率，減少術后復發。

脊柱；結核；手術；復發

結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病，近年來其發病率逐漸上升。骨關節結核中發病率最高的為脊柱結核，尤其是腰椎結核。脊柱結核可引起椎體骨質破壞、脊柱畸形，根據相關文獻報道[1]，約10%的患者還可引起截癱。結核病灶清除手術治療已廣泛應用于臨床，取得了良好的療效，但部分病例治療效果不佳，本文就其原因及防治進行探討。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性調查2011—2012年我院進行脊柱結核手術治療患者的臨床資料，一共獲得完整病例資料49 例。其中男27 例，女22 例；年齡10～56 歲，平均年齡27.54 歲；胸椎結核19 例，腰椎結核30 例。

1.2 脊柱結核治愈和復發的標準[2]治愈的標準：手術后半年內患者結核病灶沒有出現復發情況，血沉正常，脊椎X線片顯示病變的部位已經骨性融合，患者能夠從事較輕的體力勞動。

復發的標準：患者手術后一度恢復良好，經過一段時間后在原病灶或其他部位出現新的病灶或加重。

1.3 統計方法 采用查閱病歷、電話詢問等方式獲取患者的各項生理指標和預后情況，詳細記錄各項指標并建立數據庫，包括患者的入院診斷、年齡、性別、手術方式、病灶節段、結核原發病灶情況、術前及術后是否進行規范化的藥物治療、全身營養狀況、術后局部制動情況。對上述指標進行統計描述，對術后出現復發的患者年齡、身體狀況、癥狀、體征等進行總結評價，對術前準備、術中術后處理及預防進行探討。進一步按照預后情況將患者分為復發組(A組)和治愈組(B組)兩組，對比兩組患者的各項指標差異。統計處理采用SPSS 20.0統計軟件，連續型變量采用t檢驗，分類變量采用兩獨立組χ2檢驗，并得出相應的統計量和P值。P<0.05認為組間差異有統計學意義。

2 結 果

49 例患者治愈37 例，術后出現復發的有12 例，詳細資料見表1。

表1 兩組基本資料比較(例)

典型病例為一23 歲女性患者，無明顯誘因出現胸背部疼痛3個月。來院后行MRI檢查發現T9椎體骨質破壞，在CT引導下穿刺抽取病變部位組織做病檢，診斷為結核病變。給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯藥物抗結核治療3周后，施行經前路T9椎體結核病灶清除、植骨內固定手術治療。術后半年患者恢復良好，結核病灶沒有出現復發情況，血沉等化驗結果正常，脊椎X線片顯示病變的部位已經骨性融合，能夠從事較輕的正?；顒?。一共給予12個月時間的抗結核藥物治療，期間患者曾間斷服藥，且飲食較差。術后第18個月患者出現胸部疼痛癥狀，查血沉、C反應蛋白增高，CT影像學檢查發現胸骨骨質破壞，穿刺取病檢考慮為結核病變，經3周化療后再次手術清除胸骨病灶，并植入同種異體人工松質骨，術后病理證實為結核病變。術后給予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、對氨基水楊酸、左氧氟沙星治療，囑患者加強營養、臥床休息。經上述治療后患者胸部疼痛癥狀逐漸減輕并消失，血化驗檢查恢復正常水平(見圖1～5)。

3 討 論

圖1 術前正位MRI示病灶位于T9椎體靠左側

從本研究結果可知，病灶節段在兩個及以上、存在其他部位結核病灶、術前及術后未進行規范化的全身藥物治療、術后局部制動情況小于3個月和全身營養狀況不良是手術后病灶復發的危險因素。

病灶節段在兩個及以上的患者復發率高于一個節段的原因之一是手術中病灶清除不徹底，由于椎體骨中含有較多的結核桿菌[3]，如果清除不徹底，就會成為手術后復發的源頭。過去行病灶清除主要強調對膿液、干酪組織、死骨、肉芽等的清除，而對硬化骨質的清除未予強調。硬化骨中可能含有較多的結核桿菌，而且硬化骨的血運較差，如不仔細清除，其與植骨之間也很難緊密融合，有可能導致術后假關節形成[4]。也有學者不主張為徹底清除病灶而切除大量骨質，椎體僅部分破壞可保留部分硬化骨[5]。病灶清除并不是結核菌清除，無論是在椎體或膿腫壁中殘留的結核菌，是靠抗結核化療來殺死的[6]。所以病灶清除怎樣是最合適的程度，這需要進一步研究。同時脊柱結核往往伴有椎旁膿腫，而椎旁膿腫積聚過多會穿破骨膜，向下流注于肌肉間隙，這會加大手術難度，使病灶難以徹底清除。這就要求手術醫生在手術操作過程中必須認真仔細，對存在的病灶逐一徹底消除，減少術后復發。另外多節段病灶患者全身狀況較差，而植骨后由于殘留椎體血運不好，影響病椎之間的修復與融合，脊柱穩定性不夠，這些都是易復發的原因[4]。本研究中大部分病例(36 例)采用的是后路手術，而后正中入路病灶清除術主要實施于兩個椎節1個椎間隙的病變，椎體破壞主要集中在一側，另一側基本上為健康骨質的病例[6]，這可能也是多節段病灶手術清除不夠徹底的原因。雖然前路與后路兩種手術方式之間差異未表現出顯著性(P>0.05)，可能與樣本數量較少有關，在以后的手術方案制定時必須考慮這一點。

圖2 術前側位MRI示病灶后側壓迫脊髓

圖3 病灶刮除鈦網植骨術后X線片示內固定位置良好

圖4 術后18個月CT示胸骨病變，骨質破壞

圖5 二次手術后CT示胸骨植骨已骨性愈合

骨關節結核的原發病灶為肺結核或消化道結核，但大多發生于原發病灶已經靜止甚至痊愈后，如果脊柱結核出現在原發病灶活動期，手術后易復發。吳啟秋等[7]認為，手術時機宜選在：化療6～8周后，病變已局限，癥狀好轉，體溫低于37.5℃，血沉低于40 mm/h。本研究中有15 例患者術前仍存在原發病灶，但由于患者已出現截癱癥狀，故早期進行了手術干預。

術前及術后必須進行規范化的全身藥物治療，這是研究中差異最顯著的一項。全身藥物治療是否規范是決定脊柱結核預后的關鍵[8-9]。王福宸等[10]報道，在脊柱結核術后復發與截癱術后恢復不佳的病例中，短期、不規則、單一品種的不規范化療占64%。脊柱結核的化療應遵循早期、規律、全程、聯合、適量的原則[11]。一般主張聯合用藥，選擇三種一線藥物，而且其中一種必須能殺滅結核菌。目前推薦的藥物組合為異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，而且療程需達到1年，必要時可延長至1.5～2年，有研究顯示這三種藥的有效率可達97%，但用藥期間需定期復查肝功能[12]。Parthasarathy等[13]經過研究發現短程化療與標準化療的前路根治性手術，其結果均滿意，未發現明顯差別。王自立等[14]已開始探索超短程化療(小于6個月)應用于脊柱結核化療方面，但療效尚需進一步臨床觀察。骨科醫生往往重手術而輕藥物治療，術前、術后存在抗結核治療不規范的情況。隨著對結核分枝桿菌耐藥性的認識，有學者提出脊柱結核的藥物治療應個體化[15]，必要時可請結核?？漆t生會診指導治療。

為了保證脊柱病變節段得到良好的休息、減輕患者疼痛及維持脊柱的穩定性，必須對脊柱進行固定制動。脊柱穩定性重建是植骨融合和結核愈合的前提條件[16]。雖然有學者認為在病灶局部置入內固定器有可能產生異物反應，造成植骨溶解，加劇結核病灶蔓延等現象[17]，但相關臨床研究表明[18]，內固定的使用增加了脊柱穩定性，使植骨融合率得到提高，促進了結核的治愈。本研究中所有患者均使用了內固定材料，部分患者術后采用了外固定支具，固定時間一般為3個月，在此期間應盡量臥床休息。后期通過隨訪發現，在嚴格遵從醫囑臥床休息的患者中復發率為12.5%，而未嚴格臥床休息組為47.05%。

同時，還要著重強調保持良好的全身營養狀態，脊柱結核術后的患者要在醫生的指導下進行合理飲食，每日攝入足夠的蛋白質和維生素，保證患者得到身體所需的各種營養要素以及所要求的熱量程度，減少出現營養不良的狀況，提高身體抵抗力[19]。機體細胞免疫功能是除藥物之外殺滅結核桿菌的重要方式，也是目前殺滅結核休眠菌的惟一方式[20]。重度貧血或反復發熱不退的患者除給予補血藥外還可輸入少量紅細胞懸液。藍旭等[5]認為將白蛋白維持于35 g/L且血紅蛋白調整為100 g/L以上，無論對降低手術風險還是減少術后復發均有非常重要的意義。醫護人員在圍手術期應當對患者普及骨關節結核疾病相關知識，結合患者的具體情況開展個性化的治療方案，要讓患者積極配合，遵從醫囑。

綜上所述，對于脊柱結核患者，采用綜合治療(包括規范化的抗結核藥物治療、局部制動、增強全身營養狀態和時機適宜且徹底的病灶清除手術)，可提高疾病的治愈率，降低術后復發率。

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1008-5572(2015)06-0567-04

R529.2

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2014-11-20

劉俊(1978- )，男，主治醫師，恩施土家族苗族自治州中心醫院脊柱外科，445000。

*本文通訊作者：尹銳