無頭加壓螺釘在踝關節(jié)后踝骨折中的應用

劉大林，陳韶峰，林鋆，葛俊華，陸胤燊，吳雪琳，徐宇江，占先方

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200031)

無頭加壓螺釘在踝關節(jié)后踝骨折中的應用

劉大林，陳韶峰，林鋆，葛俊華，陸胤燊，吳雪琳，徐宇江，占先方

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200031)

目的 探討無頭加壓螺釘對后踝骨折塊手術固定的方法及作用。方法 回顧分析了2010年5月至2013年3月共計16 例踝關節(jié)損傷合并后踝骨折的患者，男11 例，女5 例；年齡21～74 歲，平均年齡47.3 歲，其后踝骨折應用無頭加壓螺釘固定。按照AO分型，B2型9 例，C1型4 例，C2型3 例。結果 16 例均獲隨訪，隨訪時間6～23個月，平均15個月，按照美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足踝評分系統(tǒng)評分，優(yōu)12 例，良3 例，一般1 例，優(yōu)良率93.8%。結論 無頭加壓螺釘固定踝關節(jié)后踝骨折，使用方便，對骨折塊加壓能力強，是固定后踝骨折的一種有效方式。

無頭加壓螺釘；后踝骨折；應用

踝關節(jié)B型及C型骨折常涉及后踝，一般認為后踝骨折所累及關節(jié)面超過25%時，需要對骨折累及的后踝進行手術內固定。常用的方法是由前向后用拉力螺釘固定，要求螺紋要跨越骨折線加壓。由于螺紋長度原因，往往會產生對后踝骨折難以加壓固定。無頭加壓螺釘采用了特殊變螺距螺紋的設計，對后踝骨折塊的加壓不受螺紋長度限制，現(xiàn)將2010年5月至2013年3月應用該法手術固定踝關節(jié)后踝骨折的16 例患者報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共計16 例踝關節(jié)損傷合并后踝骨折的患者，男11 例，女5 例；年齡21～74 歲，平均年齡47.3 歲。按照AO分型，其中B2型9 例，C1型4 例，C2型3 例。所有患者手術前均行三維CT重建，踝關節(jié)X線前后及側位攝片，判斷骨折類型、后踝骨折塊大小及形狀，以此制定手術內固定計劃。

1.2 手術方法 內外踝按通常方式用普通拉力螺釘及接骨板固定，若后踝骨折且合并移位，行骨折外踝或外踝截骨向遠處翻轉，由外側顯露脛距關節(jié)，直視下復位后踝骨折塊，通過小切口，在脛骨下端由前向后鉆入導針臨時固定骨折塊，根據(jù)骨塊大小確定固定螺釘?shù)臄?shù)量。透視確認骨折復位滿意后，通過導針由前向后擰入長度合適直徑4.0～4.5 cm無頭加壓螺釘，后踝骨塊適當給予抵擋加壓。若同時合并內踝及腓骨骨折，復位固定與通常相同。術后采用小腿石膏托固定，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況固定3～6周，在醫(yī)生指導下康復鍛練。

1.3 臨床效果與觀察指標 踝關節(jié)功能評分按照美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足踝評分系統(tǒng)評分[1]，該評定指標包括疼痛、活動功能及影像對位關系等指標，優(yōu)：踝關節(jié)功能完全正常，無疼痛，術后X線片顯示骨折解剖復位，踝穴正常，無骨性關節(jié)變；良：踝關節(jié)功能尚可，走遠路踝關節(jié)輕度腫脹、疼痛，X線片顯示踝穴內側間隙稍寬；差：有負重痛，行走時腫脹、疼痛，X線片顯示踝穴不對稱，內側間隙增寬超過2 mm。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：50分以下。

2 結 果

本組病16 例患者均獲隨訪，時間6～23個月，平均15個月。1 例術后6 d出現(xiàn)傷口周圍紅腫反應，經(jīng)積極換藥及酒精濕敷對癥處理后創(chuàng)面愈合；1 例患者術后2周外踝尖端出現(xiàn)局部潰瘍，釘尾外露，細菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)再次清創(chuàng)去除外露釘尾，換藥3周后傷口愈合，關節(jié)功能良好。1 例出現(xiàn)腓骨肌腱炎性踝痛，骨折愈合取出鋼板松解黏連肌腱后癥狀消失。術后X線未見內固定松動、斷裂，骨折4～6個月后均愈合。無一例骨折不愈合和移位。結果：優(yōu)12 例，良3 例，一般1 例，優(yōu)良率93.8%。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1 術前正側位X線片示三踝骨折，后踝累及關節(jié)面

3 討 論

脛骨后踝骨折因解剖部位特殊，常合并內外踝骨折，后踝的手術入路可隨其他骨折開放復位的需要而定[2]。通常，前內側切口用于內踝骨折，后外側切口用于固定脛骨后唇及外踝骨折。如果后踝骨折靠近內側可以采取后內側入路，以便同時固定內踝及后踝。此外也可在跟腱的后內或后外側另做切口，以便行直接或間接復位。術前CT掃描可以精確顯示后踝骨塊大小和位置。通常三踝骨折包括內踝、外踝及后踝骨折，常合并下脛腓關節(jié)分離。三踝骨折中比較難以復位固定的是后踝骨折。現(xiàn)已一致認為后踝骨折累及脛骨下關節(jié)面20%～25%以上者，應行切開復位內固定，否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷關節(jié)炎的危險。Raassch等[3]經(jīng)實驗證明，后踝骨折累及30%脛骨下關節(jié)面將造成踝關節(jié)背伸時距骨向后移位。

圖2 術前CT示后踝累及關節(jié)面1/3

圖3 后踝骨折術前三維重建

圖4 術后正側位X線片示后踝2枚 無頭加壓螺釘前后位固定

圖5 術后CT示后踝骨折解剖復位

由于后踝骨折塊總是通過下脛腓后韌帶及后踝關節(jié)囊與腓骨骨折遠端相連，因此切開復忙固定的合理順序是：后踝-外踝-內踝[4-5]。后踝骨折塊較小時，使用螺釘自后向前固定；骨折塊較大時，可選擇自前向后或自后向前固定。清楚顯露后踝關節(jié)并使其解剖對位是手術的關鍵。后踝骨折塊類似三角形，底面為關節(jié)軟骨面，斜面為骨折斷端，后側為后踝骨皮質。術中可行內踝向下延長切口，沿內踝骨折線向后剝離直達后踝骨折線；也可行外踝向下延長切口，此切口可清楚見到與后踝骨折塊相連的韌帶和部分撕裂的關節(jié)囊[6-7]。判斷關節(jié)面是否完全對位，可根據(jù)后踝后側皮質是否完全對位來確定。這種方法適用于累及脛骨下關節(jié)面較小的骨塊，對骨折塊累及脛骨下關節(jié)面大于l/4者，采用這種力法判斷就有可能失誤。為了確定關節(jié)面是否完全對位，可通過將內踝連同三角韌帶向下翻轉及向下牽引跟骨而形成的空隙來觀察。另外，也可在術中將患足跖面朝上，將距骨韌帶連同外踝一并推向外側，觀察脛骨關節(jié)面缺損，將后踝復位并直視下見脛骨關節(jié)面完全對合后再固定后踝。后踝關節(jié)面對位良好后，可先在后踝骨塊后側骨皮質上作標記，如臨時在后側骨片上貫通兩個針道通孔，然后再將外踝復位并固定，最后再按照上述兩個針孔方向將螺釘擰入。此方法既可保證關節(jié)對位，又可避免螺釘誤入關節(jié)內。術中攝小腿外旋位X線片，可協(xié)助觀察后踝對位情況。一般透視下先經(jīng)皮由后向前打入導針，導針由踝關節(jié)前方穿出，根據(jù)后踝骨塊大小選擇合適直徑與長度的無頭加壓螺釘[8]，由前方沿導針向后擰入，當螺釘頂端進入后踝骨塊時，用空心鉆頭尾部由后側沿導針向前頂壓后踝骨塊，這樣可以讓螺釘擰入時對骨折端進行加壓。螺釘至少要用2 枚。

與一般加壓螺釘?shù)膬?yōu)勢對比，后踝骨折固定，骨塊加壓對穩(wěn)定骨折恢復功能尤為重要，通常空心加壓螺釘對骨折加壓條件是要求螺紋必須跨越骨折線[9]，但后踝骨折塊一般較小，螺釘螺紋跨越骨折線困難，如果由后側通過后踝骨塊由后向前打入螺釘，一方面操作暴露較深，另一方面可能會導致骨塊碎裂。無頭加壓螺釘是通過變螺距加壓，理論上只要螺釘前端一旦進入骨塊，加壓就開始了，所以使用該螺釘由前方擰入固定后踝骨塊，可以不去考慮后踝骨塊大小，為螺釘固定帶來很大的操作便利。

踝部軟組織覆蓋較薄弱，內植物常位于皮下，有出現(xiàn)釘尾外露的風險。骨折復位及固定應盡量避免對軟組織的干擾，內植物螺釘應盡量埋于骨內，無頭加壓螺釘操作時不難將釘頭埋于骨面下方。

無頭加壓螺釘在踝關節(jié)后踝骨折中應用，具有使用方便，對骨折塊加壓能力強的作用，是固定后踝骨折的一種有效方式。

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1008-5572(2015)06-0560-03

R687.4+3

B

2014-10-27

劉大林(1962- )，男，主任醫(yī)師，上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院骨科，200031。