關節周圍輔助復位治療髖臼骨折

吳波，段洪，閔捷，賀云，張克強

(云南省昆明市第一人民醫院骨科，云南 昆明 650021)

關節周圍輔助復位治療髖臼骨折

吳波，段洪*，閔捷，賀云，張克強

(云南省昆明市第一人民醫院骨科，云南 昆明 650021)

目的 探討關節周圍輔助復位在髖臼骨折手術治療中對骨折的復位作用及治療效果。方法 總結2007年5月至2012年6月對21 例有移位的髖臼骨折患者進行切開復位內固定治療，其中男15 例，女6 例；年齡26～61 歲，平均42 歲。車禍傷14 例，高空墜落傷4 例，重物砸傷3 例。根據骨折類型的不同，分別在采用髂腹股溝入路或“K-L”入路為主的同時，結合髂嵴小切口、股骨頸或股骨干持續牽引，或經前后聯合入路，采取從周圍至中央的思路間接復位髖臼骨折。結果 根據Matta影像學復位標準，術后骨折解剖復位16 例，復位滿意3 例，復位不滿意2 例。21 例患者隨訪時間6～18個月，平均12個月。據Merled′Aubigne和Postel功能評分標準，術后6個月關節功能評分優良率90.47%。結論 關節周圍輔助復位治療髖臼骨折能有效提高髖臼骨折解剖復位的概率，提高髖臼骨折的臨床治療效果。

髖臼骨折；周圍復位；內固定

髖臼周圍解剖結構復雜，髖臼骨折為關節內骨折，骨折的治療要求由經驗豐富的專科醫生來完成。髖臼骨折復位的質量是決定治療效果最為重要的因素，其目的是恢復髖臼上負重區的完整及髖臼與股骨頭的關節相容性[1]。總結自2007年5月至2012年6月對21 例復雜髖臼骨折行關節周圍輔助復位內固定治療，骨折復位及遠期治療效果優良，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有21 例復雜髖臼骨折，其中男15 例，女6 例；年齡26～61 歲，平均42 歲。車禍傷14 例，高空墜落傷4 例，重物砸傷3 例。按照Letournel-Judet分型，13 例為雙柱骨折，其中6 例并有骨盆環不穩定；3 例為后柱骨折并后壁骨折；2 例為前柱并高位橫行骨折；3 例為橫行并后壁骨折，其中2 例為高位橫行骨折并后壁骨折。骨折移位均大于4 mm。21 例患者中，3 例并有失血性休克，3 例并有顱腦損傷，1 例雙柱骨折合并髖關節中心性脫位，1 例后柱后壁骨折合并髖關節后脫位。除1 例合并有顱腦損傷患者在傷后16 d手術治療外，其余患者均在傷后5～10 d完成手術。全部21 例患者術前均完成了骨盆平片、閉孔斜位片、髂骨斜位片以及CT掃描三維重建檢查。

1.2 治療方法 所有患者入院后根據是否存在骨盆環骨折行骨骼牽引或同時行骨盆外固定架固定，合并關節脫位者均得到有效復位，骨折均采用手術切開復位內固定治療。根據骨折部位及骨折分型，分別采用“K-L”入路或髂腹股溝入路為主的多個手術切口，多處骨折同時復位作為輔助，間接使髖臼骨折達到解剖復位，恢復髖關節的包容性。術中多數保留股骨髁上骨骼牽引針作對抗牽引輔助關節復位。

其中13 例雙柱骨折采用前后聯合入路，6 例并有髂骨翼骨折、恥骨聯合分離等骨盆環不穩定者，同時采用相應部位切口輔助復位髖臼骨折。6 例后柱并后壁骨折、橫行并后壁骨折采用“K-L”入路；2 例前柱并高位橫行骨折采用髂腹溝入路。

所有病例髖臼骨折均采用多個開放切口同時切開，自周圍開始向中心復位，遠離關節的骨折采用撬撥等技術優先復位，輔以股骨端的持續牽引，關節部位骨折端復位鉗鉗夾、撬撥等技術，直視下恢復髖臼骨折的解剖復位，尤其是恢復關節負重區的完整性以及關節的相容性。骨折均采用鋼板螺釘內固定。術畢切口內常規放置引流管，術后繼續骨骼牽引維持復位，應用抗菌素預防感染。術后2～3周解除骨牽引，同時行被動關節功能訓練，術后8周始逐漸負重活動，12周完全負重行走。

2 結 果

術后根據Matta復位標準[2]，解剖復位16 例(最大移位小于1 mm)，復位滿意3 例(最大移位小于3 mm)，復位不滿意2 例(最大移位大于3 mm)。本組病例術后均無切口感染或深部感染，均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，其中有2 例隨訪不足12個月。按照Merled Aubigne和Postel功能評分標準[1]，術后6個月時關節臨床功能優14 例，良5 例，一般1 例，差1 例；術后12個月時關節臨床功能優15 例，良3 例，一般2 例，差1 例(2 例隨訪不足12個月患者，功能評分按照上一次隨訪時計算)。術后6個月及12個月優良率分別為90.48%和85.71%(見表1～2)。

表1 Merled′Aubigne和Postel評分系統

表2 術后髖關節功能評分

典型病例為一32 歲男性患者，髖臼骨折并髂骨翼骨折，術中采用髂脊切口及髖臼后路“K-L”切口同時切開，先復位髂骨翼，同時在左股骨髁上骨骼牽引的輔助下復位髖臼達到滿意效果。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 髖臼骨折并髂骨翼骨折術前X線片 圖2 髖臼骨折并髂骨翼骨折術后X線片 圖3 髖臼骨折并髂骨翼骨折術后1年X線片

3 討 論

髖關節是人體重力傳導的重要關節，髖臼骨折是臨床上常見的骨折，且作為關節內骨折，手術治療要求應盡可能的使骨折解剖復位。近年來，對有移位的髖臼骨折采用手術治療是一種趨勢，已形成共識。但髖臼骨折發生機制及骨折移位類型復雜多樣，且髖關節周圍擁有強有力的韌帶、肌肉及骨性結構包繞加強，這給骨折的手術治療帶來一定程度的困難。關節復位不良與關節退行性改變有很大的關系。吳新寶等[3]對112 例髖臼骨折復位質量對臨床結果的影響研究中，在關節穩定及術后剛性固定牢固的情況下，解剖復位遠較復位不良更能達到良好的臨床效果。因此髖臼骨折復位的質量是決定治療效果最為重要的因素，高質量的復位是獲得良好功能的基礎，手術治療的目的是恢復髖臼上負重區的完整及髖臼與股骨頭的相容性。如何才能使骨折達到解剖復位是一個治療的難題。

髖臼位置深在，周圍有廣泛的肌肉組織附著，血液循環豐富，傷后短時間內很容易形成骨痂及畸形愈合，使骨折復位困難。有不少學者主張受傷后能在骨折端原始骨痂形成前盡量早期完成骨折的復位，這使骨折更容易達到解剖復位。然而髖臼骨折常為全身多發傷的一部分，尤其合并胸腹腔臟器破裂及骨盆骨折時，常因搶救生命及其他臟器的損傷使得骨折的處理在2周以上，骨痂形成影響骨折復位，且早期手術治療還可能導致更多的出血及術后并發癥。本組病例有1 例合并有顱腦損傷患者在傷后16 d手術治療，術后檢查及隨訪證實骨折復位及遠期臨床效果不甚滿意。

一般情況下，骨折的復位治療都在骨折部位進行。而髖臼骨折因為位置深，關節周圍有廣泛的肌肉及韌帶附著加強，并且骨折常合并有髖關節周圍的多處骨折及損傷，如合并有骨盆骨折、股骨骨折、髖關節脫位等，很多時候創傷本身并不允許在早期就進行骨折的切開復位內固定治療。這些因素常使骨折分離移位、旋轉移位、壓縮移位難以得到糾正。

髖臼骨折根據骨折部位不同有多種手術入路可供選擇[4]，多數學者認為前后入路的順序應根據骨折類型而定[5-8]。筆者在本組21 例患者中均采用同時開放多個手術切口復位髖臼骨折的方法，原則是先復位髖臼周圍骨折損傷，如髂骨骨折、恥骨聯合分離等，再復位固定髖臼。多個切口根據骨折部位形態以其中之一為主，另一切口為輔，利用骨盆鉗、輔助復位螺釘、股骨端持續牽引等方法，自髖臼關節周圍開始復位至髖臼關節面，逐漸使骨折復位至髖臼，最終使髖臼骨折達到解剖復位的要求。在手術中筆者將此方法與簡單髖臼骨折的單一切口復位治療做對比，結果此方法骨折更容易達到解剖復位。

以一切口為主，同時開放多切口輔助復位治療髖臼骨折也同樣存在其他可能的并發癥，如手術操作難度大、失血多、感染概率高、血管及神經易損傷等。術前應對骨折的損傷機制及移位情況有十分的了解，認真閱片，充分準備。術前對骨折的內外前后移位及與周圍組織的關系由局部到整體應有充分的了解，熟練掌握解剖知識，設計合理的治療方案，并由經驗豐富的醫師主持，才能取得更好的骨折復位及治療效果。

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[4]王君峰，衛小春.髖臼骨折手術入路介紹[J].實用骨科雜志，2007，13(10)：602-603.

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[6]景靈勇，胡勇，張飛，等.Ⅰ期前后聯合入路手術治療復雜髖臼骨折[J].中華創傷雜志，2007，23(12)：917.

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1008-5572(2015)06-0558-03

R683.3

B

2014-12-10

吳波(1981- )，男，主治醫師，云南省昆明市第一人民醫院骨科，650021。

*本文通訊作者：段洪