髖臼后壁骨折的手術治療

車曉凌，李立志

(1.山西運城聞喜五四一總醫院骨科，山西 運城 043081；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

髖臼后壁骨折的手術治療

車曉凌1，李立志2*

(1.山西運城聞喜五四一總醫院骨科，山西 運城 043081；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討分析髖臼后壁骨折切開解剖復位鋼板螺釘內固定的治療效果。方法 自2010年3月至2013年12月收治髖臼后壁骨折27 例患者，男20 例，女7 例；年齡23～56 歲，平均40.3 歲。伴關節內游離骨塊6 例，關節面塌陷3 例，后壁粉碎性骨折13 例，髖關節脫位19 例，合并坐骨神經損傷1 例，均采用切開復位鋼板螺釘內固定治療。結果 隨訪時間1～3年，平均1.5年。骨折全部愈合，無感染及醫源性神經血管損傷。用Matta X線復位標準、Matta改良Merled′Aubigne和Postel的臨床結果評估，本組解剖復位20 例，滿意復位7 例。臨床療效：優15 例，良9 例，一般3 例，優良率88.9%。結論 髖臼后壁骨折采用切開復位鋼板螺釘內固定治療，能夠取得滿意的治療效果。

髖臼；骨折；切開復位；內固定

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最常見的類型，占髖臼骨折的1/4～1/3[1]。髖臼骨折屬于關節內骨折，治療要求解剖復位，堅強固定，早期功能鍛煉，才能獲得良好的髖關節功能。但是由于髖臼解剖復雜，部位深在，周圍毗鄰重要血管神經，切開顯露較為困難。而且髖臼骨折常常合并關節面塌陷，后壁粉碎骨塊，關節軟骨損傷，股骨頭骨折、脫位等，治療效果不盡人意，有報道不滿意率高達32%[2]。本文回顧分析了山西運城聞喜五四一總醫院骨科自2010年3月至2013年12月治療的髖臼后壁骨折27 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髖臼后壁骨折27 例，男20 例，女7 例；年齡23～56 歲，平均40.3 歲。車禍傷21 例，高處墜落傷6 例。其中伴關節內游離骨塊6 例，關節面塌陷3 例，后壁粉碎性骨折13 例，股骨頭脫位19 例，合并坐骨神經損傷1 例，合并其他部位骨折5 例。

1.2 術前準備 常規拍攝骨盆正位、髂骨斜位，閉孔斜位X線片，并行CT三維重建，合并髖關節脫位的患者，急診閉合復位后脛骨結節牽引。

1.3 手術方法 麻醉后，患者健側臥位，消毒、鋪單。髖關節后外側切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，顯露外旋肌群。于股骨大粗隆處切斷外旋肌群，于關節囊外鈍性分離，可見關節囊撕裂，向后內側分離至坐骨大小孔，遠側顯露至坐骨結節，坐骨大小孔插入髖臼拉鉤牽開，近側牽開臀中肌。根據術前CT示有游離骨塊的先行取出，關節面塌陷處復位并植骨支撐，解剖復位后壁骨塊先用空心釘克氏針固定，最后預彎鋼板后固定髖臼后壁，關節處的螺釘避免進入關節腔，鋼板兩端分別用螺釘固定于上方髂骨及下方坐骨，合并坐骨神經損傷，常規術中探查。

1.4 術后處理 術后抗感染、抗血栓治療，早期進行足踝活動，24～48 h拔引流，2周拆線，根據隨訪時X線片，確定下地負重及髖關節活動時間。

2 結 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.5年。骨折全部愈合，無感染及醫源性神經血管損傷。用Matta X線復位標準[3]，Matta改良Merled′Aubigne和Postel的臨床結果評估，本組解剖復位20例，滿意復位7例。臨床療效：優15 例，良9 例，一般3 例，優良率88.9%。股骨頭壞死1 例，創傷性關節炎3 例，異位骨化1 例。典型病例手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 左髖臼后壁骨折術前X線片

圖2 左髖臼后壁骨折術后X線片

3 討 論

3.1 術前影像學檢查的重要性 術前了解髖臼后壁骨折的創傷病理很重要，它決定是否手術、手術入路、怎樣手術，如關節內是否有游離骨塊，關節面是否壓縮性骨折，后壁骨折塊是接近髖臼上緣還是下緣。常規的正位X線片能夠診斷髖關節脫位、后壁骨折，閉孔斜位片能夠清楚顯示后壁骨折，髂骨斜位片能夠排除后柱骨折，但它們不能完全細致反映髖臼后壁骨折的創傷病理情況。所以，常規行CT檢查能夠診斷出游離的關節內骨塊、后壁塌陷骨折、股骨頭骨折、髖臼頂骨折，同時對后壁骨折塊的數量、移位方向以及周圍軟組織的損傷均能夠很好的顯示。本組關節內的游離骨塊，關節面壓縮性骨折均通過CT診斷而X線片不能顯示。術前全面掌握髖臼后壁骨折的創傷病理，手術中就能有針對性的處理，有利于提高治療效果。

3.2 手術適應證 髖臼后壁骨折屬于關節內骨折，需手術切開解剖復位，恢復頭臼同心圓的關系，為功能恢復奠定基礎。傳統保守治療難以獲得關節面的解剖復位和關節的穩定性，易發生創傷性關節炎，導致髖關節功能恢復不良。因而，近來髖臼后壁骨折均行切開復位內固定治療，公認的手術適應證為[4]：骨折移位大于3 mm，合并股骨頭骨折，脫位或者半脫位，關節內游離骨塊，CT示后壁缺損大于40%，移位骨折累及髖臼頂(Matta頂弧角標準)，無骨質疏松。

3.3 髖臼后壁骨折的解剖復位 髖臼后壁骨塊的解剖復位，恢復了關節面的平整，保證了髖臼與股骨頭的同心圓關系，是臨床治療結果滿意的前提。Mears等[5]報道解剖復位和非解剖復位的優良率分別為89%和54%，影響后壁解剖復位的因素有后壁骨折的粉碎程度和關節面的壓縮骨折。王志巖等[6]認為骨折粉碎程度越嚴重，解剖復位和內固定的難度越大，越容易繼發創傷性關節炎，嚴重影響治療效果。對于后壁粉碎骨塊較大者可用空心釘輔助固定，較小骨塊可用橈骨遠端“T”板或AO微型鋼板輔助固定。潘昌武[7]等報道采用AO微型鋼板結合重建鋼板治療28 例髖臼后壁粉碎骨折復位滿意，固定可靠，能滿足患者早期功能鍛煉的要求，優良率為87.9%。髖臼關節面壓縮骨折，若不解剖復位，髖臼容積增加，關節面不匹配，易引起創傷性關節炎。吳新寶[8]等認為髖臼邊緣嵌壓骨折是關節軟骨面的壓縮，壓縮部分關節面與正常關節面失去正常的輪廓曲面，如果以壓縮部分為標準對分離的后壁骨折進行復位和固定，則必然造成髖臼輪廓增大和關節面不平整，進一步引起髖關節不穩定和功能障礙。因此，壓縮骨折必須解剖復位。本組術中均撬起壓縮骨折塊并植骨治療，取得滿意效果。

3.4 固定方式的選擇 髖臼后壁骨折要求內固定牢固堅強，能夠早期髖關節活動為原則。Im等[9]回顧分析了簡單的或輕度粉碎的髖臼后壁骨折，僅僅采用螺釘內固定，療效滿意率達93.3%。單用螺釘固定雖然能維持復位后骨塊的位置，甚至可起到加壓作用，但對抗身體縱向的力量較弱。術中活動髖關節，可見到骨塊的輕微移位，表明單純螺釘固定力量較弱。Goulet等[10]也有同樣的觀點。因而，多數學者采用鋼板加螺釘的固定方法[4-8]，采用該固定方式，后壁骨塊固定堅強，能對抗軸向壓力，髖關節能夠早期活動。本組患者均采用鋼板加螺釘的固定方式，取得了滿意的治療效果。

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[6]王志巖，孫俊英，朱偉，等.影響髖臼后壁骨折手術療效的因素分析[J].中華骨科雜志，2007，27(4)：278-281.

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[10]Goulet JA，Rouleau JP，Mason DJ，etal.Comminuted fractures of the posterior wall of the acetabulum.A biomechanical evaluation of fixation methods[J].J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(10)：1457-1463.

1008-5572(2015)06-0546-03

R683.3

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2015-03-10

車曉凌(1978- )，男，主治醫師，山西運城聞喜五四一總醫院骨科，043801。

*本文通訊作者：李立志