雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折

鄺國軍，駱永鋒，吳俊，李春景

(廣東省佛山市第一人民醫院禪城醫院創傷骨科，廣東 佛山 528061)

雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折

鄺國軍，駱永鋒，吳俊，李春景

(廣東省佛山市第一人民醫院禪城醫院創傷骨科，廣東 佛山 528061)

目的 探討雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折的臨床療效。方法 自2008年3月至2013年5月，采用經肱三頭肌舌形瓣或尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療肱骨髁間骨折26 例，其中男19 例，女7 例；年齡18～63 歲，平均35.2 歲。按照AO/ASIF分型：C1型9 例，C2型13 例，C3型4 例。開放性骨折3 例，合并肱骨干骨折2 例，前臂雙骨折1 例，腰椎骨折1 例，橈神經損傷2 例，尺神經損傷2 例。所有病例用雙鋼板垂直固定。術后盡早行肘關節功能鍛煉。結果 術后24 例骨折復位滿意，2 例復位稍差，1 例術中牽拉損傷尺神經。26 例均獲得隨訪，時間8～36個月，平均13.5個月。骨折全部愈合，1 例傷口感染，經換藥3周愈合。肘關節Cassebaum功能評分，優9 例，良13 例，可3 例，差1 例，優良率84.6%。結論 經后入路雙鋼板固定肱骨髁間骨折，牢固可靠，能有效防止骨折不愈合，并可滿足患者早期進行肘關節功能鍛煉，是治療肱骨髁間骨折的好方法。

肱骨髁間骨折；雙鋼板；內固定

肱骨髁間骨折是一種嚴重的關節內骨折，多為粉碎性骨折，臨床治療較為困難。手法復位外固定很難使其解剖復位，多數學者主張切開復位內固定來重建正常的肘關節[1]。治療原則要求解剖復位、堅強固定及早期功能鍛煉。筆者自2009年3月至2013年5月采用后入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折26 例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例，男19 例，女7 例；年齡18～63 歲，平均35.2 歲。骨折按照AO/ASIF分型：C1型9 例，C2型13 例，C3型4 例。開放性骨折3 例，均為骨折刺破小傷口。致傷原因：車禍傷7 例，墜落傷13 例，摔傷6 例；左側7 例，右側19 例。合并肱骨干骨折2 例，前臂雙骨折1 例，腰椎壓縮性骨折1 例，橈神經損傷2 例，尺神經損傷2 例。受傷至手術時間4 h～10 d。

1.2 手術方法 臂叢麻醉下，仰臥位。患肢置于胸前，取肘后“S”形切口或后正中切口入路，尺骨鷹嘴“V”形截骨或肱三頭肌腱聯合處舌狀瓣入路，將“V”形截骨翻向近端，舌狀瓣翻向遠端，顯露出肱骨髁間骨折處，觀察滑車及肱骨小頭損傷情況，游離尺神經并保護。先復位髁間骨折塊、滑車面及肱骨小頭，細克氏針臨時固定，將髁間骨折轉為髁上骨折，髁間骨塊予1～2 枚全螺紋松質骨螺釘固定。不可用拉力螺釘以免滑車寬度壓縮。再與近端復位，見復位滿意后交叉克氏針臨時固定，骨缺損處取髂骨植骨。將精確塑形好的重建鋼板置于外側柱后面，1/3管形或重建鋼板塑形后置于內側柱，兩板呈90°固定。外側柱最遠端螺釘可斜向前下固定肱骨小頭骨塊，固定小骨塊的克氏針可不予拔除。活動肘關節見骨折處及內固定穩定后，復位尺骨鷹嘴張力帶固定或修補肱三頭肌舌形瓣，尺神經前置。再次活動肘關節見關節活動度良好，骨折處及內固定穩定，同時觀察前置的尺神經張力及穩定性。創口內放一負壓引流管，視骨折的穩定性決定術后是否石膏外固定。

1.3 術后處理 肱三頭肌舌形瓣入路患者術后石膏屈肘位外固定4周。固定可靠的尺骨鷹嘴入路患者無需石膏固定。屈肘位支具或胸臂吊帶懸吊于胸前。術后第1天鎮痛下即開始主動屈伸功能鍛煉，術后6～10周復查X線片示有骨痂生長時開始提重物或進行力量恢復訓練。對那些骨折復雜且固定并不牢固或合并神經損傷和骨干骨折的患者，術后肘關節需石膏外固定3～4周。

1.4 療效判定標準 根據Cassebaum評分系統[2]評定術后肘關節功能，優：伸肘15°，屈肘130°，肘關節無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關節無或有主觀癥狀；可：伸肘40°，屈肘120°，肘關節有癥狀；差：伸肘40°，屈肘小于90°，功能受限。

2 結 果

術后24 例骨折復位滿意，2 例復位稍差，其中1 例為C2.3型，1例為C3.3型。26例均獲得隨訪，隨訪時間時間8～36個月，平均13.5個月。骨折全部愈合，1 例傷口感染，經換藥3周愈合。術前橈神經和尺神經損傷患者均在術后3～6個月恢復正常，1 例患者于術后出現尺神經麻痹，在術后3個月恢復。肘關節功能評分參照Gassebaum標準：優9 例，良13 例，可3 例，差1 例，優良率84.6%。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 手術入路 肱骨髁間骨折手術入路常規有3種，各有優缺點。經肱三頭肌舌形瓣入路，尺神經、肘關節顯露清楚，滑車復位方便。缺點是破壞了伸肘裝置，增加手術顯露，創面滲血較多，舌形瓣瘢痕愈合，術后肘關節需要固定至少3周，術后發生黏連、骨化性肌炎和關節僵硬較多。本組9 例經此入路患者，固定3周后均出現不同程度的關節黏連和僵硬，后雖經松解和長時間高強度功能鍛煉，仍有3 例肘關節遺留不同程度的關節僵便。多數學者報道此入路并發癥較多[3]，近年來臨床應用呈逐漸減少之勢。經肱三頭肌兩側或中間入路，保持了肱三頭肌及伸肘裝置的完整性，避免了肱三頭肌瘢痕攣縮，術后能早期進行功能鍛煉。缺點是對肱骨滑車和尺神經顯露困難，肱三頭肌的牽拉會加重組織腫脹并損傷尺神經，且手術過程中需要不斷改變關節屈伸位置才能顯露骨折端，對滑車粉碎的C3型骨折不太適用。經尺骨鷹嘴截骨入路，將鷹嘴截骨塊連同肱三頭肌向上翻起，肱骨遠端關節面暴露充分，可在直視下復位肱骨滑車和肱骨小頭，固定方便。鷹嘴“V”形截骨后為骨性愈合，對伸肘裝置影響小，截骨鷹嘴張力帶固定，術后可早期進行肘關節伸屈活動，減少了術后疼痛、關節黏連和僵硬等并發癥的發生，被多數學者推薦為肱骨髁間粉碎性骨折最佳的手術入路方法[4]。盡管有學者報道鷹嘴截骨入路有發生截骨端內固定失效、不愈合及創傷性關節炎的危險[5]。但王滿宜等[6]認為“V”形截骨，保證有較大截骨面積，可有效避免不愈合及旋轉畸形愈合，且截骨位置位于滑車溝內，該部位關節軟骨薄，截骨時最后幾厘米用骨刀截斷，對滑車關節面影響較小。本組17 例患者經此入路，肱骨滑車和肱骨小頭骨折復位良好，內固定牢靠。

圖1 肱三頭肌舌型瓣入路術前X線片

圖2 肱三頭肌舌型瓣入路術后正側位X線片

圖3 尺骨鷹嘴“V”型截骨入路術前正側位X線片

圖4 尺骨鷹嘴“V”型截骨入路術后正側位X線片

3.2 復位及固定 解剖復位和堅強內固定是關節內骨折的治療原則。肱骨髁間骨折屬關節內骨折，多為粉碎性骨折，內外髁為屈伸肌附著點，骨折后易發生旋轉移位，加上肱骨髁這種前后扁平且有凹陷的寬狀板骨結構特點，給復位和內固定均帶來一定的困難，治療較為棘手。手法復位外固定很難使其解剖復位，且不能早期功能鍛煉，肘關節功能恢復差。手術的目的是重建一個正常的肘關節，精確復位和堅強固定是重建的基礎和保證。傳統的復位方法是先修復關節面，用克氏針和小螺釘將破碎的關節面拼湊成一個整體，再將拼湊好的關節面部分與骨干復位固定。另一種方法是先用克氏針將所有的關節面骨折塊依次固定到主骨折塊上后，再用接骨板螺釘固定；固定順序是先固定容易復位的較大骨折塊，再固定復雜較小的骨折塊，同時預留出接骨板螺絲釘的位置。標準的方法是先復位滑車和肱骨小頭等髁間骨折并用克氏針或點式復位鉗臨時固定，用1～2 枚松質骨螺釘貫穿滑車橫軸固定，將肱骨遠端C型骨折轉化為A型骨折再進一步處理。但如果存在大骨折塊與肱骨干對合關系明顯，則無論涉及關節面的大小，均應先將其與肱骨干復位和固定。肱骨髁間骨折內固定的方法很多，如單純交叉克氏針或螺釘固定、單鋼板固定、“Y”形鋼板固定，均為單平面固定，不夠堅強，術后肘關節需支架或石膏外固定，不能早期進行功能鍛煉，肘關節功能恢復不滿意。近年來國內外學者提倡雙鋼板內固定，但對于放置方式一直存在爭議。蔡浩等[7]生物力學測試3 種不同方式放置治療肱骨髁間骨折的生物力學特性，結果顯示：平行雙鋼板固定效果最佳，垂直和背側固定之間無差異。Cupta等[8]認為背側雙鋼板固定療效可靠，不需要廣泛剝離和尺神經前移，并發癥少。Formmasier等[9]認為雙鋼板垂直放置時抵御前曲和后伸的強度最大。本組26 例患者均采用雙鋼板垂直放置，固定牢固，療效滿意。

3.3 功能鍛煉 術后早期功能鍛煉是肘關節功能恢復的關健因素，它能有效減少關節黏連和僵硬的發生，促進骨折愈合。對肱骨髁間骨折手術患者，術后應根據骨折類型、骨折復位情況、內固定牢固程度及手術入路方式制定一套合理的肘關節康復訓練計劃。Ramsey等[10]認為，肱骨髁間骨折術后肘關節功能障礙主要表現為屈伸障礙，且屈曲攣縮比伸直攣縮明顯，而旋前和旋后功能前后改變不明顯，故肘關節功能鍛煉主要以屈伸活動為主。對復位良好、內固定牢固的尺骨鷹嘴截骨入路患者，術后第1天在鎮痛下即進行肘關節主動屈伸功能鍛煉，每天1次，做極度屈曲、伸直各1 次，然后做支具保護下肱二、肱三頭肌等長收縮鍛煉。2周后去除支具改前臂吊帶，繼續進行主動屈伸肘關節，每天4～5次，至少有一次極度屈曲、伸直鍛煉，每次約10 min，持續3～4周，6周后根據骨折愈合情況開始進行抗阻和肌力練習。對肱三頭肌舌形瓣入路者，術后肘關節固定3周后才能進行功能鍛煉，此時切口雖已愈合，但關節黏連、攣縮和僵硬也已發生。應指導患者積極主動加大肘關節屈伸幅度，輔以CPM被動功能鍛煉，必要時鎮痛下松解黏連。本組9 例肱三頭肌舌形瓣入路患者，7 例肘關節功能均恢復良好，2 例恢復不滿意。對那些骨折復雜且固定并不牢固或合并神經損傷患者，術后適當延長肘關節固定時間是必要的，但一般不超過4周，畢竟處理肘關節僵硬要勝過處理復位的丟失。本組2 例合并橈神經損傷C3型患者，肘關節固定時間達4周，導致關節周圍較嚴重的黏連及僵硬，雖經較長時間的功能鍛煉，功能恢復仍不是很滿意。肱骨髁間骨折患者要想恢復一個功能滿意的肘關節，除了要求骨折解剖復位、堅強內固定及術后盡早進行功能鍛煉外，患者的依從性同樣也很重要。臨床發現，依從性好的患者功能恢復也滿意，依從性差的功能恢復也差。

總之，雙鋼板固定肱骨髁間骨折，牢固可靠，能有效防止骨折不愈合，并可滿足患者早期進行肘關節功能鍛煉，療效滿意，是治療肱骨髁間骨折的好方法。

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1008-5572(2015)06-0540-04

R683.41

B

2014-02-13

鄺國軍(1969- )，男，副主任醫師，廣東省佛山市第一人民醫院禪城醫院創傷骨科，528061。