旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折中后踝骨折的治療

羅偉東，黃楓，鄭曉輝，周琦石，陳朝

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院創傷骨科，廣東 廣州 510405)

旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折中后踝骨折的治療

羅偉東，黃楓，鄭曉輝，周琦石，陳朝

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院創傷骨科，廣東 廣州 510405)

目的 評價后外側入路治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折中后踝骨折的療效。方法 2009年1月至2013年6月，采用后外側入路空心螺釘固定治療后踝骨折32 例，其中男17 例，女15 例；年齡20～60 歲，平均35.62 歲；術后定期門診隨訪，觀察骨折愈合及踝關節功能等情況，踝關節功能根據美國矯形足踝協會踝與后足評分標準進行功能評估。結果 本組均獲隨訪10～35個月，平均12個月。本組骨折均于術后3～5個月愈合，平均3.5個月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，X線片檢查示所有骨折均獲骨性愈合，隨訪期間未見內固定物移位、松動或斷裂。末次隨訪時根據美國矯形足踝協會踝與后足評分標準進行功能評估，優17 例，良13 例，中2 例，優良率為87.5%。結論 后外側入路切開復位空心螺釘內固定治療旋后外旋型Ⅳ型后踝骨折可以取得較好療效，復位精確，固定可靠。

后踝骨折；手術入路；復位；內固定

踝關節骨折中累及后踝的骨折占14%～44%[1]，并經常并發內、外踝骨折。伴有后踝骨折的患者發生踝關節創傷性關節炎的概率要明顯增加。根據Lauge-Hansen[2]分型，旋后-外旋型踝關節骨折很常見，特別是Ⅳ度損傷，常常合并后踝骨折，如果處理不當會造成踝關節的嚴重功能障礙。臧建成等[3]通過生物力學實驗認為，應用鋼板固定后踝骨折塊較拉力螺釘更加穩定，閆偉強等[4]則提出根據具體骨折情況，行空心釘或鋼板固定治療。2009年1月至2013年6月期間，本科室采用后外側入路空心螺釘固定治療旋后外旋型Ⅳ度后踝骨折32 例，取得了類似鋼板固定的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32 例，男17 例，女15 例；年齡20～60 歲，平均35.62 歲。根據Lauge-Hansen分型，均為旋后-外旋型閉合型Ⅳ度損傷，AO分型為C型。致傷原因：車禍傷12 例，高處跌落傷11 例，運動扭傷9 例。術前均給予踝關節正側位X線片、踝關節CT檢查，踝關節脫位的患者在急診馬上行手法復位，收入院后行跟骨牽引。手術時間均在傷后3～7 d，早期給予冷敷消腫治療，待踝關節腫脹及張力性水皰消退后進行手術。

1.2 手術方法 選擇腰硬聯合或全身麻醉。采用外踝、后踝、內踝的固定順序。均采用后外側、內側雙切口，采用腓骨遠端后外側弧形切口，分離顯露外踝，仔細復位外踝并采用腓骨遠端解剖接骨板內固定。若后踝骨折塊≥25%脛骨遠端關節面，同一切口內腓骨長短肌腱內側分離顯露并復位固定后踝骨折塊；若患者后踝骨折塊<25%脛骨遠端關節面，術中C型臂X線機透視見外踝復位滿意，但后踝未復位或下脛腓分離時，復位并固定后踝。后踝固定材料選用較小直徑的空心釘及克氏針。再次行C型臂X線機透視，若仍有下脛腓分離可從外踝斜向前內側30°給予下脛腓螺釘內固定。固定內踝時取內側切口，分離顯露內踝，螺釘內固定。骨折復位固定后，X線片檢查示復位固定良好，逐層無張力縫合，并放置負壓引流。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，第2天開始行踝關節及足部功能鍛煉，4周后開始逐漸負重功能鍛煉，8～10周后根據骨折愈合情況開始全負重功能鍛煉。置入下脛腓螺釘的患者在術后8周內嚴禁患肢負重，于術后8周小切口取出螺釘。

2 結 果

本組32 例均獲得隨訪10～35個月，平均12個月，未出現踝關節切口感染、皮膚壞死，未見鋼板螺釘松動、斷裂和內固定失敗。踝關節骨折均于術后3～5個月愈合，平均3.5個月。末次隨訪時，2 例負重或行走時出現踝關節疼痛不適，加強功能鍛煉及止痛藥物治療；其余患者行走及步態正常，無不適主訴。末次隨訪時踝關節活動均恢復至正常范圍。根據美國矯形足踝協會踝與后足評分標準進行功能評估[5]，本組評分為70～100分，平均88.8分；獲優17 例，良13 例，中2 例，優良率為87.5%。典型病例手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前X線片示旋后外旋踝關節Ⅳ度骨折

3 討 論

圖2 踝關節CT示后踝骨折，后踝骨折>25%踝關節面

圖3 采用后外側入路固定外踝、后踝，后踝用2枚空心螺釘固定

圖4 術后1.5年，三踝骨折已經愈合，踝關節功能優良

3.1 旋后外旋踝關節骨折中后踝骨折損傷機制 后踝是踝關節中防止距骨后脫位的重要裝置，對踝關節負重及后側穩定性有著重要的生物力學作用。踝關節骨折治療中如果后踝骨折塊不能有效的固定，距骨后外側半脫位的風險將大大提高。根據Lauge-Hansen分型，當踝關節處于旋后位時遭受外旋暴力，會產生一系列踝關節損傷。首先，下脛腓前韌帶撕裂(Ⅰ度)；之后若暴力繼續延續，腓骨遠端因扭轉暴力導致螺旋短斜形骨折(Ⅱ度)；再之后距骨繼續外旋，持續會作用于下脛腓后韌帶，導致其撕裂或后踝骨折(Ⅲ度)，最后若暴力會作用踝關節內側結構，引起內踝骨折或者三角韌帶的損傷(Ⅳ度)。后踝骨折通常繼發于內外踝骨折，當足處于旋后位時，距骨受到外旋的外力，距骨向外后方旋轉，可造成下脛腓后韌帶損傷所致的撕脫性骨折，此時如合并向后上方的外力時，則距骨沖擊脛骨下端后緣，造成后踝涉及關節面的大塊骨折。筆者認為，單純后踝撕脫骨折，復位外踝后后踝由于下脛腓后韌帶牽拉而復位，所以可以不給予固定。納入本組的患者有15 例患者后踝骨折塊大于25%踝關節面，復位內外踝后，發現后踝無法復位，所以在后外側同一切口顯露復位固定后踝，其余患者后踝骨折塊小于25%踝關節面，但后踝骨折向近側移位明顯，復位外踝后，發現后踝仍不能完全復位，故在后外側切口直視下復位后踝，滿意后用1～3 枚空心加壓螺釘固定。所以，臨床醫生只有充分認識到骨折損傷機制，才能判定損傷情況，避免漏診，同時也可以指導進一步治療[6]。

圖5 內固定取出術后X線片

3.2 后踝骨折的治療 后踝骨折手術指證的選擇一直存在爭議，傳統觀點[7-8]認為，當后踝骨折塊在踝關節側位片或者在踝關節CT超過25%關節面時即需行手術治療，當后踝骨折低于25%時行保守治療，目前仍有好大一部分學者持這一觀點。然而這種手術指證沒有考慮除骨性結構以外影響踝關節穩定性的因素，例如關節囊、韌帶損傷等，也沒有考慮后踝骨塊移位程度及踝關節后期恢復效果。Gardner[9]通過研究發現旋前外旋Ⅳ度損傷中后踝常常小于25%關節面，但經常合并下脛腓韌帶損傷或者斷裂，固定后踝可以恢復70%踝關節穩定性，而下脛腓骨螺釘固定只能恢復40%穩定性，認為這一類損傷雖然后踝骨折塊小于25%，但仍需要固定后踝。俞光榮[10]認為只要后踝骨折塊大于10%踝關節面，近側移位大于等于1 mm，和/或存在下脛腓聯合不穩定，就需要進行手術治療。趙文等[11]認為后踝固定后可促進踝關節功能的恢復。本組有17 例患者后踝骨折塊小于25%，但后踝骨折塊都有向近側移位，術中復位內外踝骨折發現后踝仍有移位，故均在后外側切口上行空心釘加壓螺釘內固定治療，透視保證螺釘位置以及復位效果。目前有新觀點主張對后踝骨折行鋼板內固定，采用橈骨遠端鋼板等，筆者認為還是針對不同類型的骨折采取不同的內固定物固定。旋后外旋型后踝骨折大多是因為扭轉暴力，下脛腓韌帶牽拉導致骨折，此時骨折塊比較小，若合并向后上方的外力時，則距骨沖擊脛骨下端后緣，造成后踝涉及關節面的大塊骨折，但是骨折塊通常在后外側，很少延伸到內側或內踝，故在后外側入路上可以很清楚地看到后踝骨折塊，并可以很好的復位，如果骨折塊比較小，可以采用單個空心螺釘固定，如果后踝骨折塊相對比較大，我們采用2～3 枚空心螺釘固定。從本組后踝骨折術后復查X線片以及末次隨訪時踝關節功能來看，后踝骨折內固定沒有出現松脫，而且骨折也在正常時間愈合。筆者認為如果行鋼板固定所需切口比較大，術中對血運破壞比較多，會影響骨折的愈合，故我們仍采用傳統的空心螺釘固定，而且從隨訪的病例看也收到和鋼板固定類似的效果。

3.3 旋后外旋型踝關節骨折后踝骨折后外側入路 目前后踝骨折的手術入路主要有后外側入路、后內側入路及后外側聯合后內側入路。對于旋后外旋型踝關節骨折中的后踝骨折很多因為扭轉暴力、下脛腓韌帶牽拉導致骨折，若合并向后上方的外力時，則距骨沖擊脛骨下端后緣，造成后踝涉及關節面的大塊骨折，骨折塊通常在后外側，很少延伸到內側或內踝。我們采用后外側切口固定后踝骨折，相比于傳統的經內踝顯露方法[12]，后外側入路可以完全避免對踝管內血管神經的干擾，并且可以同時提供對外踝、后踝的充分顯露。后外側手術入路在深部沿腓淺神經支配的腓骨長短肌和脛神經支配的踇長屈肌間隙進入，保護了肌肉的神經止點，不會造成肌肉失神經支配。通過向內側牽開踇長屈肌，即可顯露后踝Volkmann骨折塊，進而可以在直視下進行骨折塊復位和固定，術中注意勿損傷腓腸神經，否則會引起該神經支配區感覺的麻木。本組所有患者均采用了后外側手術入路，并取得了理想的手術效果。

綜上所述，對于旋后外旋型踝關節骨折，后踝骨折也可以通過傳統的空心螺釘加壓固定，操作簡單，復位精確，固定可靠，值得運用。

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Treatment of Type Ⅳ Posterior Malleolus Fractures of Ankle with Supination-External Rotation

Luo Weidong，Huang Feng，Zheng Xiaohui，etal

(Traumatic Orthopedic，First Hospital of Guangzhou University of TCM，Guangzhou 510405，China)

Objective To evaluate the treatment for type Ⅳ posterior malleolus fractures of ankle with supination-eversion via the posterolateral approach.Methods Between January 2009 to June 2013，32 patients with type Ⅳ posterior malleolar fractures of ankle with supination-external rotation were treated.The fracturement were fixed with lag screw by the posterolateral approach，including 17 males and 15 females，aged from 20 to 60 years(mean 35.62 years).The patients were followed in outpatient clinic.The fracture healing and ankle function were observed by the X-ray examinations postoperatively.Ankle joint function was evaluated according AOFAS.Results All patients got follow-up visit for at least 10 months(from 10 to 35 months，mean 12 months).The incisions of all the patients achieved primary healing.Postoperative radiograph showed bone union in all the patients，at 3 to 5 months(3.5 months on avarege).In the period of follow-up，there was no displacement，loosening or breakage of internal fixation.At the final follow-up，according to AOFAS scoring system，there was excellent in 17 cases，good in 13 cases，fair in 2 cases with an excellent and good rate of 87.5%.Conclusion Fixed with lag screw via the posterolateral approach can achieve the satisfactory results in the treatment of type Ⅳ posterior malleolus fractures of ankle with supination-eversion.The lag screw via posterolateral approach has characteristics of good surgical exposure，accurate fracture reduction and stable fixation.

posterior malleolus fracture；operation approach；reduction；internal fixation

1008-5572(2015)06-0505-04

R683.42

B

2014-09-26

羅偉東(1981- )，男，主治醫師，廣州中醫藥大學第一附屬醫院創傷骨科，510405。