關節鏡下Endobutton固定治療急性后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

盧啟貴，黃東紅，李政，沈云龍，鄭英慧，陸文杰，李長樹

(深圳平樂骨傷科醫院骨關節病科，廣東 深圳 518010)

短 篇

關節鏡下Endobutton固定治療急性后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

盧啟貴，黃東紅，李政，沈云龍，鄭英慧，陸文杰，李長樹

(深圳平樂骨傷科醫院骨關節病科，廣東 深圳 518010)

目的 探討關節鏡下采用Endobutton固定治療急性后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫性骨折的手術方法和臨床療效。方法 2010年12月至2013年11月，25 例PCL脛骨止點撕脫性骨折患者在全關節鏡下操作，采用膝后內外側入路清理復位骨折，利用PCL脛骨止點定位器從脛骨結節前內向撕脫骨塊中部鉆入導針，3.5 mm空心鉆鉆骨隧道，引入Endobutton懸吊固定撕脫骨塊。結果 術后22 例患者均獲得12～36個月隨訪。X線片示：所有患者撕脫骨折均獲骨性愈合。2 例患者愈后有Ⅰ度后抽屜試驗陽性，但無膝關節不穩。2 例患者有(12±2.5)°屈膝受限。所有患者無伸膝受限。術前Lysholm膝關節功能評分平均為(45±24.3)分，術后12個月平均為(95±3.6)分。結論 采用全關節鏡下復位Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折具有手術操作簡便、創傷小、療效肯定等優點。但本術式不適用于撕脫骨塊直徑小于10 mm的粉碎性骨折的治療。

后交叉韌帶；脛骨；骨折固定術；關節鏡

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫性骨折是PCL損傷的一種特殊類型，骨折后導致PCL失效、關節不穩。因此，伴有移位的骨折建議手術治療[1-2]。既往治療以切開復位內固定為主，雖然手術效果肯定，但因膝后部主要神經、血管與骨折部毗鄰，手術切開時骨折部顯露有限，術中有損傷血管、神經的風險。自從關節鏡手術開展以來，PCL脛骨止點撕脫骨折的治療有了新的選擇。深圳平樂骨傷科醫院于2010年12月至2013年11月，在關節鏡下采用Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折25 例取得良好臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25 例，男17 例，女8 例；年齡26～61 歲，平均40.7 歲。住院至受傷時間2 h～13 d，平均3.6 d。運動損傷3 例，交通傷11 例，其他損傷11 例。手術指征：在膝關節X線片上見PCL脛骨止點撕脫骨折(見圖1)，X線片上骨塊移位程度難以判斷或骨塊粉碎時行膝關節CT、MRI檢查，骨塊分離移位大于5 mm。其中2 例合并膝內側副韌帶股骨止點撕裂，2 例伴膝內側副韌帶體部損傷；1 例合并膝前交叉韌帶體部損傷；1 例合并內側半月板體部紅白區縱裂。本組無合并膝后外側結構損傷病例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。患者取仰臥位，常規術前消毒，鋪無菌巾。術膝驅血，上止血帶。取高位膝前內外側關節鏡入口，依次檢查膝關節內結構。先治療膝關節內合并傷：合并膝內側副韌帶體部損傷行自體半腱肌轉移重建術；合并膝前交叉韌帶損傷行自體腘繩肌重建術；合并半月板損傷行修復縫合術。用刨刀清除前后交叉韌帶之間組織達后縱隔部。再取膝后內外側關節鏡入路，用關節鏡鈍穿刺錐穿刺達膝后關節腔，鈍性分離后縱隔組織。高位前內側入路進鏡從前后交叉韌帶間達后縱隔部，刨刀從后內側入路進入，清理切除后縱隔組織，打通膝后內外側關節腔。關節鏡改由后外側入口進入觀察監視，清除PCL脛骨止點周圍的滑膜組織，清楚顯露骨折面。PCL重建止點定位器從膝前內側入口經前后交叉韌帶間進入，探鉤撥開骨塊周圍軟組織，后交叉韌帶重建脛骨止點定位器向下推壓上移的撕脫骨塊復位，定位器持續壓迫并保持骨折復位。于脛骨結節內做一長2 cm的縱行皮膚切口，安裝導向器，沿導向器鉆入導針達撕脫骨塊中部，選取3.5 mm空心鉆沿導針鉆骨隧道達定位器下，定位器稍移向側方露出空心鉆頭，從空心鉆內穿入一根PDS線，經膝后內側入路引出，退出空心鉆，取髓袢長30 mm的Endobutton，在髓袢上穿入2 根5號愛惜邦線，PDS線引導2 根愛惜邦線出脛骨前遂道口，牽引愛惜邦線將Endobutton引入后關節腔內達PCL撕脫骨塊表面，再用定位器壓迫復位的撕脫骨塊，將Endobutton調整為橫向固定壓迫撕脫骨塊(見圖2)。用2.0 mm克氏針自制門型釘1 枚擊入脛骨前內側隧道出口處，2 根5號愛惜邦線穿過門型釘，分別于屈膝30°與90°前抽屜位下拉緊打結捆扎。取出定位器檢查骨折固定穩定性。術后攝膝關節X線片(見圖3)。

圖1 后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折術前正側位X線片

圖2 術中關節鏡下觀

圖3 關節鏡術后正側位X線片

1.2.2 術后處理 麻醉過后即行術肢主動肌肉鍛煉與直腿抬高鍛煉。膝關節予卡盤式支具外固定，4周內支具伸直0°位固定，每3 d予膝關節被動屈伸活動1次，4周屈膝達90°，6周達105°，8周達120°。4周內傷肢可靜立位負重，行走活動時不負重，6周后傷肢拄拐部分負重行走，8周傷肢去拐完全負重行走，并拆除外固定支具。

2 結 果

術后22 例患者獲12～36個月隨訪，X線片示：所有患者撕脫骨折均獲骨性愈合，2 例患者愈后有Ⅰ度后抽屜試驗陽性，但患者無膝關節不穩主述。2 例患者有(12±2.5)°屈膝受限，所有患者無伸膝受限。術前Lysholm膝關節功能評分平均(45±24.3)分，術后12個月平均(95±3.6)分。

3 討 論

3.1 PCL脛骨止點撕脫性骨折的治療 PCL脛骨止點部分位于關節囊外，骨折后周圍軟組織易于嵌入骨折端，導致骨折復位困難，不愈合率高。骨折纖維性連接或不愈合將導致后交叉韌帶失效，膝關節不穩，并最終造成膝骨關節炎的發生。因此，移位的PCL脛骨止點撕脫性骨折需要手術治療。臨床治療PCL脛骨止點撕脫性骨折常用的手術方式有空心釘、帶線錨釘、鋼絲、縫線固定等[3-5]。2001年kim等[6]首次報告了關節鏡下采用縫線固定的方法治療PCL脛骨止點撕脫性骨折。2005年趙金忠等[1]利用關節鏡下雙后內側入路治療急性后十字韌帶脛骨止點撕脫骨折33 例，術中使用雙根Acsculap聚乙烯縫線在韌帶后方、骨塊上方打結綁扎固定，經6個月后隨訪，取得良好臨床療效。此方法需要使用膝后關節腔管道打結技術，操作不熟練可能出現線結交叉等問題。王健全等[7]采用經關節鏡縫合治療PCL脛骨止點撕脫性骨折12 例，術中利用肩關節穿刺縫合器將2 根5號滌綸線穿過骨塊或韌帶固定骨塊，術后經6～52個月的隨訪，骨折均復位滿意，愈合良好，臨床療效滿意。該手術方式同樣要使用套管技術，且需使用特殊的肩關節穿刺縫合器，手術操作技術要求更高，初學關節鏡手術醫生不易掌握使用。盧弘栩等[8]采用空心釘固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折取得良好療效，但需輔助膝后部切口，有損傷腘窩部神經、血管風險。而關節鏡下Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折，術中操作簡單、創傷小、手術安全、術后療效肯定，有利于初學者掌握使用。

3.2 本術式的適應證與手術技巧 臨床上Endobutton固定適用于直徑大于15 mm且骨塊完整的PCL止點撕脫性骨折，而后交叉韌帶止點撕脫骨塊粉碎時則需選用捆綁、鋼絲等其他手術固定方式。因Endobutton不能完整包裹壓迫粉碎骨折塊復位，骨折固定穩定性有限，故最終會影響手術療效。手術技巧：a)術中需清理膝關節腔后縱隔組織與撕脫骨塊周圍筋膜組織，利于術中顯露與骨折復位。b)撕脫骨塊復位后，需用PCL重建止點定位器保持。3.5 mm空心鉆需從骨塊中部鉆出，沿空心鉆內引入PDS線，即可引入Endobutton懸吊固定撕脫骨塊，無需另外使用送線裝置。c)固定時Endobutton需調整為橫向，愛惜邦線固定時分別于屈膝30°、90°位拉緊打結捆扎，這樣在膝關節屈伸活動范圍內，均可保持Endobutton對撕脫骨塊的恒定壓力，以維持骨塊的穩定復位。

3.3 本術式的優勢與不足 優勢：a)Endobutton長度達12 mm，術中調整為橫向擠壓撕脫骨塊，牽引力通過5號愛惜邦線傳導到Endobutton上，壓力均勻分布，撕脫骨塊受壓面積增大，有利于骨塊復位與維持穩定。b)手術操作相對簡單，僅需在撕脫骨塊中部鉆取一個骨隧道，且復位、鉆骨隧道與過線均可在PCL定位器上操作完成，無需在膝后關節腔縫合、過線、打結等操作，簡化了手術步驟，降低了手術風險。c)使用了2 根5號愛惜邦線在屈膝30°、90°位打結固定，使膝關節在屈伸活動范圍內均可保持Endobutton對撕脫骨塊的恒定壓力，有利于骨折愈合與早期的功能鍛煉。不足：a)Endobutton固定適用于直徑大于15 mm且骨塊完整的PCL脛骨止點撕脫骨折，對后交叉韌帶止點撕脫骨塊直徑小于10 mm的粉碎性骨折不適用。b)通過縫線捆扎Endobutton懸吊固定，非鋼性固定，骨折塊仍可能存在微動，術后需一定時間的外固定。

總之，PCL脛骨止點撕脫性骨折的手術方式與固定方法較多，關節鏡下Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折具有手術操作簡單、安全微創，療效肯定的優點。但本術式不適用于撕脫骨塊直徑小于10 mm的粉碎性骨折的治療，且本組手術病例偏少，長期療效有待繼續觀察。

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[6]Kim SJ，Shin SJ，Cho SK，etal.Arthroscopic suture fixation for bony avulsion of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy，2001，17(7)：776-780.

[7]王健全，敖英芳，于長隆，等.經關節鏡縫合治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].鄭州大學學報(醫學版)，2008，43(2)：369-372.

[8]盧弘栩，皇甫小橋，張君，等.關節鏡下空心釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(9)：797-799.

1008-5572(2015)07-0667-03

R683.42

B

2014-12-10

盧啟貴(1968- )，男，主治醫師，深圳平樂骨傷科醫院骨關節病科，518010。