兩種體位行跟骨骨折切開復位內固定術的對比研究

肖志滿，施德源，王旭東，謝景凌，王俊鴻，沈正清，劉斌偉，王華秀*

(1.福建省晉江市醫院，福建 晉江 362200；2.復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200233)

兩種體位行跟骨骨折切開復位內固定術的對比研究

肖志滿1，施德源2，王旭東1，謝景凌1，王俊鴻1，沈正清1，劉斌偉1，王華秀1*

(1.福建省晉江市醫院，福建 晉江 362200；2.復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200233)

目的 在行跟骨骨折切開復位內固定術中，分別采取側臥位和俯臥位，對兩種體位下行內固定進行對比研究。方法 自2011年1月到2014年10月行跟骨骨折切開復位內固定患者80 例，將入選病例分為單側跟骨骨折及雙側跟骨骨折，再進一步分為側臥位組和俯臥位組，比較其手術時間、術中出血量及術中C型臂透視次數的區別。結果 在行單側跟骨骨折切開復位內固定術中，側臥位C1組的術中C型臂透視次數較俯臥位F1組多，差異具有統計學意義(P<0.01)；在行雙側跟骨骨折切開復位內固定術中，側臥位C2組的手術時間、術中出血量及術中C型臂透視次數均較俯臥位F2組多，差異具有統計學意義(P<0.01)。結論 在行跟骨骨折切開復位內固定術中，采用俯臥位較側臥位具有更多優勢，特別是在行雙側跟骨骨折切開復位內固定術中。

跟骨骨折；側臥位；俯臥位

跟骨骨折是足部比較常見的骨折類型，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，多涉及距下關節。目前對于跟骨骨折各種分型的治療已基本達成共識，包括手法復位石膏托外固定、閉合復位撬撥內固定、切開復位內固定、球囊撐開復位結合骨水泥內固定等多種治療辦法。其中在跟骨骨折切開復位內固定等手術中，國內外目前常用的手術體位基本為側臥位，若需行雙側跟骨骨折手術，則需術中跟換手術體位，頗為耗時。筆者對晉江市醫院骨科自2011年1月到2014年10月以來的80 例跟骨骨折切開復位內固定術進行分析比較，發現采用俯臥位行跟骨骨折切開復位內固定術在多個方面均優于傳統側臥位，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單側跟骨骨折組40 例，年齡20～58 歲，其中側臥位組(C1組)20 例，俯臥位組(F1組)20 例；雙側跟骨骨折組40 例，年齡19～63 歲，其中側臥位組(C2組)20 例，俯臥位組(F2組)20 例。入選病例符合以下要求：a)按Sanders跟骨骨折分型[2]，均為Ⅱ、Ⅲ型；b)均為新鮮骨折，均在傷后7～10 d內手術；c)均為同一組手術人員施行手術；d)術后復查均達到或接近解剖復位。

1.2 手術體位 側臥位組采用傳統體位：患者取側臥位，患肢在上，固定肢體保持穩定，雙下肢呈剪刀狀分開，對側下肢伸直，患側膝關節屈曲，患足剛好平行放置于手術臺的一角，以便術野的顯露及術中行C型臂檢查，防止對側肢體的遮擋，健側下肢應墊軟墊，防止腓長神經損傷和褥瘡。若施行雙側跟骨骨折切開復位內固定術，術中需更換體位并且重新進行消毒、鋪無菌巾等；俯臥位組采用俯臥位，大腿以上俯臥于手術室專用俯臥墊上，雙小腿呈“外八”狀分開，雙足外翻、外旋，同樣雙膝關節微屈，其下墊軟墊。

1.3 手術方法 兩種體位的手術方法一樣，手術在止血帶下進行，硬膜外麻醉下作外側“L”形切口，切口始于外踝尖上2 cm，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，至足底時弧形轉向前，恰在足背外側正常皮膚與增厚的跖底皮膚交界處，與腓長肌腱平行，遠端切口止于跟骰關節，垂直切開皮膚至骨膜下，從骨膜下向上掀起全層皮瓣，顯露跟腓韌帶并從跟骨上剝離，其間應保護腓骨長短腱鞘完整并以拉鉤牽開保護，皮瓣形成后，打入3 枚克氏針作為皮瓣及肌腱拉鉤，第1枚自腓骨打入，第2枚自距骨頸打入，第3枚自骰骨打入，彎曲后牽拉，另外將一小拉鉤置于腓骨前外側跗骨竇，顯露術野掀開骨折皮質，撬動塌陷關節面，整復向前下傾斜、旋轉的跟骨后關節，使跟骨后關節面與距骨后關節面恢復平行，進一步整復跟骨中關節面、前關節面，矯正結節塊與距突位置關系，恢復B?hler角，克氏針自跟骨后側向前鉆入，穩定距下關節面，其間若見骨質缺失，予以植入同種異體骨或者取自體髂骨植入，復位外側壁移位骨塊，跟骨鈦板固定，放置引流管，縫合傷口。

1.4 術中透視方法 側臥位手術和俯臥位手術中，跟骨側位片的投照體位及C型臂的擺放方法一致。

1.5 觀察指標 手術時間，術中出血量，術中C型臂透視次數比較見表1。

表1 各組入選病例的術中出血量、手術時間、術中C型臂透視次數比較

2 結 果

2.1 C1組與F1組各指標比較 a)兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(t=0.590，P>0.05)；b)兩組手術時間比較，差異無統計學意義(t=0，P>0.05)；c)兩組術中C型臂透視次數比較，差異具有統計學意義(t=4.300，P<0.01)。

2.2 C2組與F2組各指標比較 a)兩組術中出血量比較，差異具有統計學意義(t=6.849，P<0.01)；b)兩組手術時間比較，差異具有統計學意義(t=24.395，P<0.01)；c)兩組術中C型臂透視次數的比較，差異具有統計學意義(t=6.075，P<0.01)。

3 討 論

跟骨骨折是足部比較常見的骨折類型，目前在跟骨骨折切開復位內固定術的治療上基本達成共識，但是在體位選擇上還沒有一個統一的定論，特別是在雙側跟骨骨折均需行切開復位內固定時。目前國內外絕大數學者在單、雙側跟骨骨折中均采用側臥位，但是不少學者也采用俯臥位施行跟骨骨折切開復位內固定，國內學者曹杰等[3]在探討俯臥位行閉合撬撥復位斯氏針內固定治療跟骨骨折的療效中發現俯臥位同樣能達到或接近解剖復位，有效恢復跟骨的Gissane、B?hler角。國內學者李海峰等[4]人在分析切開復位內固定術用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的療效觀察中，單側骨折患者采用側臥位，雙側患者采用俯臥位，結果顯示所有入選病例術后復查X線和/或CT顯示骨折愈合良好，測量跟骨寬度、B?hler角以及Gissane角均恢復良好，患者下地活動后足跟均無明顯不適。國外學者Frederic等[5]從2006—2009年，采用球囊擴張復位結合骨水泥固定跟骨骨折，其手術體位也是采用俯臥位，結果顯示入選病例在術后隨訪均獲得良好效果。筆者對晉江市醫院骨科自2011年1月至2014年10月來跟骨骨折手術進行分析比較，同樣也發現俯臥位在跟骨骨折切開復位內固定術中具有以下優點：a)行俯臥位時拍攝軸位片更容易操作C型臂，減少術中C型臂透視次數，有利于減少術者及患者接受的輻射量；b)在施行雙側跟骨骨折切開復位內固定術中，減少術中更換體位及C型臂透視時間，明顯縮短手術時間及術中出血量，可以減少患者手術費用，同時也減少了術者術中射線暴露時間；c)避免側臥位時壓迫對側肢體腓總神經的風險。但是也存在一些缺點：俯臥位會對胸腔及腹腔造成壓迫，同時不利于觀察患者術中情況，對麻醉要求相對較高。總之，在跟骨骨折手術中，俯臥位不失為一種更好的選擇，但是目前國內外對于兩種體位的利弊對比研究尚匱乏，需要更多的學者進行觀察比較，為患者提供更多的選擇。

[1]Sanders R.Displaced intraarticular fracture of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2)：225-250.

[2]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，etal.Operation treatment in 120 displaced intraarticalar calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[3]曹杰，周偉，趙剛，等.俯臥位閉合撬撥復位斯氏針內固定治療跟骨骨折[J].解剖與臨床，2010，15(4)：262-226.

[4]李海峰，季偉，白雪東，等.切開復位內固定術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效觀察[J].北京醫學，2011，33(10)：829-831.

[5]Frederic J，Letellier T，Atchabahian A，etal.Balloon reduction and cement fixation in calcaneal articular fractures：a five-year experience[J].International Orthopaedics(SICOT)，2013(37)：905-910.

1008-5572(2015)07-0656-03

R683.42

B

2015-01-05

肖志滿(1984- )，男，主治醫師，福建省晉江市醫院骨二科，362200。

*本文通訊作者：王華秀