踝關節融合治療創傷性踝關節炎的療效分析

欒彥軍，白東昱

(延安大學附屬醫院骨一科病區，陜西 延安 716000)

踝關節融合治療創傷性踝關節炎的療效分析

欒彥軍，白東昱*

(延安大學附屬醫院骨一科病區，陜西 延安 716000)

目的 探討踝關節融合術對創傷性關節炎的臨床療效。方法 從2008年6月至2012年6月對23 例創傷性踝關節炎患者行踝關節融合手術，男14 例，女9 例；年齡26～68 歲，平均48.6 歲。其中既往有踝關節骨折或脫位病史17 例，4 例繼發于距骨骨折，2 例患有踝關節不穩。手術采用3～5 枚松質骨加壓螺釘固定，術后進行石膏固定。評分標準選用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分量表，分別對術前及末次隨訪進行評分。通過疼痛、功能及X線對位情況以及手術優良率分析融合手術對創傷性踝關節炎的療效。結果 23 例均獲隨訪，隨訪時間為1～3年，平均1.9年。所有患者均未出現傷口感染及神經損傷等嚴重并發癥情況，其中18 例患者癥狀基本消失，正常生活，4 例患者長時間行走后足弓處出現輕微疼痛，休息后可緩解，1 例患者踝關節偶爾發生輕度疼痛，口服藥物后可緩解。術后3個月可見骨痂形成，但未將上下關節面完全連接，術后半年所有患者均已達到骨性融合。AOFAS總體評分由術前(26.0±5.85)分提高至(77.78±10.15)分，P<0.05。優5 例，良12 例，一般5 例，差1 例，手術優良率73.91%。結論 踝關節融合是治療創傷性關節炎的有效的手術方式，具有穩定性高，融合成功率高的特點。

創傷性關節炎；踝關節；踝關節融合

創傷性踝關節炎是由創傷引起的以關節軟骨的退化變性和繼發的軟骨增生、骨化為主要病理變化的疾病[1]。在中晚期導致踝關節的疼痛、僵硬及活動功能受限，嚴重影響患者生活質量。發患者群主要為青壯年及運動員，主要原因為關節內或鄰近關節的損傷。目前對早期創傷性踝關節炎的治療有保守治療，包括制動、理療及局部封閉等，中晚期保守治療效果較差，手術方式主要有踝關節融合及踝關節置換。本文通過對創傷性踝關節炎晚期患者行踝關節融合術的療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2008年6月到2012年6月對23 例創傷性踝關節炎患者行踝關節融合手術，男14 例，女9 例；年齡26～68 歲，平均48.6 歲。其中既往有踝關節骨折或脫位病史17 例，4 例繼發于距骨骨折，2 例患有踝關節不穩。

1.2 納入標準 既往患有踝關節內、鄰近踝關節骨折或軟組織損傷導致關節不穩，長期發展導致創傷性關節炎，臨床癥狀主要為：踝關節腫脹、疼痛，背伸或跖屈活動度減小，X線及MRI示創傷性關節炎晚期表現。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 入院常規檢查，排除手術禁忌，行踝關節正側位X線片，必要時行三維CT重建，評估踝關節病變范圍、程度、部位及力線改變，制定手術方案。

1.3.2 手術方法 向健側臥位，踝關節下墊以沙袋，使踝能背屈活動便于手術，外側入路，沿腓骨下段下緣弧形切開，向近側延伸至外踝上約8 cm處，牽開腓骨肌，骨膜下剝離腓骨，在踝上6～7 cm處用線鋸切斷腓骨，下翻腓骨，顯露踝關節。縱行切開脛骨骨膜，骨膜下剝離脛骨下端的外側面，清除病灶，切除增生滑膜，活動踝關節，將脛骨下端及距骨上端兩關節面軟骨徹底清除，處理植骨面。將腓骨內側面鑿粗糙，切除距、腓骨對應的軟骨面，在脛骨的外側修整出與切斷的下段腓骨大小相當的骨槽，并自其下段刮除部分小塊松質骨，備作填充融合面的殘余間隙用。術中盡量糾正原有畸形，保持踝關節于功能位，但可保持0°～5°外翻及0°～10°外旋。將腓骨復位，嵌入脛骨和距骨骨槽內，再將踝關節上下加壓、使脛距關節面緊密接觸后，用3～5 枚螺釘內交叉固定腓骨干于脛骨及距骨上。殘余間隙用刮下松質骨填充。松開止血帶，放置引流條，徹底止血后逐層縫合。

1.4 術后處理 術后第2天拔除引流條，應用抗生素3 d，用石膏托固定踝關節于功能位，注意觀察足末梢血運，加強足趾活動。術后1周、3個月拍X線片復查。待達到骨性融合后拆除石膏，逐漸行功能訓練。

1.5 隨訪評估 出院后進行隨訪，出院后1個月、3個月復查，后每半年復查一次。評估方法選用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分量表，分別對術前及末次隨訪進行評分。評估結果判定：優90～100分，良75～89分，一般50～74分，差小于50分。影像學評定踝關節達到骨性融合標準為：X線正側位片均可見骨小梁連接覆蓋上下植骨面。

1.6 統計分析 所有數據通過SPSS 18.0軟件分析，采用配對t檢驗，方差不齊的樣本采用Wilcoxon符號秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

23 例患者均得到了隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.9年。隨訪方式通過復查、門診及電話。所有患者均未出現傷口感染及神經損傷等嚴重并發癥情況，其中18 例患者癥狀基本消失，正常生活，4 例患者長時間行走后足弓處出現輕微疼痛，休息后可緩解，1 例患者踝關節偶爾發生輕度疼痛，口服藥物后可緩解。術后3個月可見骨痂形成，但未將上下關節面完全連接，術后半年所有患者均已達到骨性融合。隨訪評定結果，優5 例，良12 例，一般5 例，差1 例，優良率為73.91%(見表1)。典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

踝關節是承載全身重量的負重關節，其穩定功能十分重要。當各種病因引起踝關節嚴重病損時，踝關節融合術雖然使踝關節失去關節功能，但可以起到穩定、解除疼痛、矯正畸形等作用[2]，成為臨床上治療踝關節終末期疾病的經典術式。

表1 AOFAS踝-后足評分分)

圖1 創傷性踝關節炎患者術前正側位X線片

圖2 踝關節融合術后1周側位X線片

圖3 踝關節融合術后1年正側位X線片

創傷性踝關節炎一般由暴力、承重失衡、過度負重積累性損傷導致[3]，關節損傷往往會導致受傷關節的機械力加載的改變，雖然通過手術可以修復及恢復關節力學的正常，但卻不能減少關節損傷后的改變[4]。創傷性關節炎的臨床癥狀主要是疼痛、僵硬及功能受限，但事實上關節損傷無論有沒有關節面的損傷都會引發創傷性關節炎的發展。新興研究表明早期關節內的炎癥反應的抑制可改善創傷性關節炎的臨床結果[5]。創傷性關節炎與骨性關節炎的最大區別在于在中青年患者關節損傷后，存在繼發的持續性損傷[4]。目前對細胞及分子層面的觀察發現，創傷性關節炎是一個多因素影響的結果，反應性損傷、炎性細胞及因子的作用使滑膜、滑液、關節軟骨及軟骨下骨成為一個聯系的整體而相互作用，導致關節早期退變[6]。

踝關節融合術常用的手術入路主要有后側、內側、外側、前外側[7]，也可根據病灶情況及軟組織特點選擇后外側入路。本組患者均選用外側入路，其目的在于可以充分利用腓骨下段和脛骨下端前方骨質作為植骨材料，既可以促進融合，又可以起到即刻穩定的作用。對于踝關節融合位置，各學者意見不一。張濤等[8]認為踝關節正確的融合位置要求矢狀面上足處于中立位，冠狀面上后足中立位至外翻5°，水平面上外旋5°～10°。朱通伯等[9]認為踝關節融合角度應根據性別、職業而定：女性以固定于跖屈0°～15°，男性固定于跖屈0°～5°為宜。本組病例融合在直角0°中立位，0°～5°外翻，0°～10°外旋。術后隨訪證明融合較好，末次隨訪未見形成關節畸形。

提高融合率是手術的重中之重，其關鍵在于保持脛距骨關節面的緊密接觸及穩定。1951年Charnley總結治療膝關節疾病的經驗提出了加壓融合的概念，時至今日雖然踝關節融合手術得到了很大提高，“加壓原則”仍然是關節融合最基本的原則[10]。就目前來看內固定是提供融合加壓的首選方式，但當伴有感染性病變、軟組織條件差及骨缺損較多時也可采用外固定。向龍京等[11]認為與內固定相比較，局部并發癥的產生是外固定的缺陷，其中包括神經血管損傷、外固定針道感染、固定針松動、對合骨端再移位、畸形等。本組病例采用了3～5 枚松質骨加壓螺釘固定，并向融合部位交叉打入，使融合更加牢靠，術后隨訪，融合率100%。

踝關節融合術近期療效和中期療效都較滿意[12]，但遠期療效常常伴隨較高的并發癥。對踝關節融合術進行長達21年的隨訪。其中96%的病足出現輕度到中度跛行，39%出現足內翻畸形，35%出現足外翻畸形，僅26%仍保持中立位，所有患足距下關節活動范圍均下降[13]。本組病例中4 例患者長時間行走后足弓處出現輕微疼痛，行X線檢查后考慮為距下關節退變有關，分析其原因可能是踝關節的融合導致跗橫關節活動度代償增加所致。隨著微創技術的進步，踝關節鏡下行關節融合術已成為一種成熟的手術方式，具有創傷小、患者痛苦小等優點，但對于踝關節腔增生嚴重、存在嚴重對線不良或嚴重畸形的患者，開放式踝關節融合術具有技術優勢[14]。李仕臣等[15]使用關節鏡微創手術治療創傷性關節炎取得了良好的手術效果，其主要是對關節內的滑膜、游離體、骨贅及炎性物質進行清除，筆者認為此手術雖創傷性小，恢復快，但應用局限，適用于早期的創傷性關節炎，作為保守與手術之間的過渡治療方法，延緩踝關節加速退變。對于中晚期就目前的主流觀點，仍是行踝關節融合或踝關節置換。踝關節置換的優點在于快速重建踝關節活動功能和維持正常步態。雖然踝關節置換在緩解疼痛、改善功能和較少繼發距下關節炎等方面有著優勢，但因其費用較高，關節假體設計問題等，易出現踝關節穩定性差、假體松動、脫位等不利結果，應用受到限制。

總結，踝關節融合術從首次提出到現在，手術方式、植骨方法、固定方式都在不斷改進，使踝關節融合術成為治療踝關節晚期病損的“金標準”。雖然在科技迅速發展的今天，人工踝關節置換系統最終會像髖膝關節假體一樣日趨完美，但目前來看，踝關節融合術仍是治療創傷性關節炎的主流方式。

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1008-5572(2015)07-0653-04

R684.3

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2014-02-04

欒彥軍(1981- )，男，主治醫生，延安大學附屬醫院骨科一病區，716000。

*本文通訊作者：白東昱