肘管綜合征的研究進展

劉勇，方有生

(1.徐州醫學院附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221006；2.上海華山醫院手外科，上海 200040)

綜 述

肘管綜合征的研究進展

劉勇1，方有生2*

(1.徐州醫學院附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221006；2.上海華山醫院手外科，上海 200040)

肘管綜合征是上肢最常見的周圍神經卡壓綜合征之一，其發病率僅次于腕管綜合征[1-2]。Feindel等[3]于1958年首次提出肘管綜合征是指尺神經在尺神經溝處受壓而產生的神經壓迫、損傷性病變，其主要表現為手肌肉萎縮、無力及手尺側麻木。尺神經在行走過程中有多個潛在的卡壓部位，但是最重要的部位是在肘關節?；颊叱Ｒ姷陌Y狀是尺神經分布區的麻木、手內肌的萎縮和無力。癥狀較輕的患者可以采取保守治療，中、重度的需要手術治療。近幾年出現大量關于尺神經原位松解和前置手術效果的比較研究。

1 相關應用解剖

肘管位于肘關節的后內方，為一纖維性骨性通道，其前壁為尺側副韌帶，后壁為連接尺側屈腕肌二頭的Osbourne韌帶，內側壁為肱骨內上髁及尺側屈腕肌肱頭，外側壁由尺骨鷹嘴、尺側腕屈肌尺骨頭構成[4]。尺神經常見的潛在卡壓部位在Struthers弓狀韌帶、內側肌間隔、肱骨內上髁、肘管、指深屈肌和旋前圓肌腱膜等處。Karatas等[5]觀察尺神經在肘部的潛在卡壓因素，解剖了12側上肢尸體標本。研究顯示有5具標本尺神經行走在來源于內側肌間隔的纖維束帶下，距離肱骨內上髁的平均距離是5.7 cm，尺神經在肘管內的行走距離是3.8 cm；有4 例標本尺神經是被屈指淺肌和尺側屈腕肌的起始部肌肉纖維卡壓；5 例出現肘管遠端纖維束帶增厚；8 例發現有血管組織跨越尺神經表面。這提示了解肘部尺神經可能的卡壓位置，對于減少手術并發癥和術后復發是很重要的。

2 病 因

肘管綜合征主要是由于肘部尺神經受壓或者牽拉伸展所致。肘管內尺神經受壓是造成尺神經損害的主要原因，牽引力也是造成尺神經損害的一個重要因素[6]。異常的肘部結構卡壓，Lee等[7]報道了內上髁處異位的肘肌，Sinha等[8]報道肘管內的神經外膜下的囊腫，都會造成尺神經的功能障礙。孟緯等[9]報道研究63 例肘管綜合征患者肘關節不同屈曲角度時肘管內壓力的變化，最大伸肘位，屈肘30°、60°、90°和最大屈肘位時肘管內壓力，分別為(0.13±0.15)kPa、(1.75±0.30) kPa、(2.62±0.34) kPa、(5.78±0.47) kPa、(11.40±0.62) kPa，肘管內壓力隨屈肘角度增加而增大。本研究表明當屈肘角度超過90°時肘管內壓力顯著增大，長期極度屈肘可能導致尺神經缺血，誘發肘管綜合征。

Van Rijn等[10]通過流行病學調查，發現肘管綜合征的發病率是24.7/100 000，發病的高危因素包括糖尿病、肥胖、反復屈伸肘關節的工作和使用振動性工具的工作。其中反復屈肘工作的裝配工人發病率達到2.8%，清潔地板的清潔工達到6.8%，而手持振動性工具的工人達到42.5%，說明反復的屈肘和使用振動性工具的工作會明顯增加肘管綜合征的發生率。

3 診斷與鑒別診斷

目前，肘管綜合征臨床分型主要包括：McGowan分型，Dellon分型，沈城分型和Osborne分型。上述分型共同缺點是各型之間界限不清，缺少客觀量化指標，特別是缺少有定位診斷價值的肌電圖檢測指標。最近，顧玉東提出了新的分型[11-12](見表1)，該分型結合了國內外多種分型的特點，同時考慮了目前國內外公認的肘管綜合征的診斷指標-肌電檢測，并有量化指標，易于臨床分型，并且有利于指導治療方案的選擇，并為術后療效的隨訪提供了簡便有效的評價依據。

肘管綜合征的患者常出現手背尺側、小魚際、小指及環指尺側感覺異常、減退或消失，通常為麻木或刺痛，可伴有肘、前臂及手內側疼痛，可向小指和環指放射。查體可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，肌力減退。病程長或受壓較重者可有不同程度的環、小指呈爪狀畸形。肘部Tinel征和屈肘試驗是兩個最常用的物理學檢查。Beekman等[13]的前瞻性研究發現192個診斷為肘管綜合征的患者中屈肘試驗的敏感性、特異性、陽性率和陰性率分別是61%，40%，72%和29%，表明屈肘試驗診斷肘管綜合征價值有限，不能作為診斷的主要依據。

表1 肘管綜合征分型

Brown等[14]發現在64個肘管綜合征手術患者中，術前44個患者在肱骨內上髁Osborne韌帶處Scratch Collapse Test陽性，術中證實尺神經在Osborne韌帶處卡壓最嚴重，提示Scratch Collapse Test對于尺神經在Osborne韌帶處受壓的定位診斷很有意義。

Ochi等[15]報道在25個診斷為肘管綜合征的患者中，術前肩關節內旋屈肘試驗陽性率達到80%，而屈肘試驗陽性率只有36%，肩關節內旋屈肘試驗的敏感性明顯高于屈肘試驗，比Tinel征陽性率更敏感。Goloborod′Ko[16]報道在肘管綜合征的患者中雙手小指遠節指間關節交互屈指試驗陽性。

X線檢查可能發現肘關節骨關節炎、尺神經溝內的骨贅、肘關節的不穩、肘部陳舊性創傷、畸形、肱骨髁上的骨突，這些可造成尺神經機械性卡壓和磨損。

肌電圖檢查是尺神經壓迫性疾患的常規檢查，尺神經通過肘管的運動傳導速度小于50 m/s，具有診斷價值。岳宏麗等[17]報道前臂尺神經干電位異常是早期診斷肘管綜合征最敏感可靠的指標，陽性率達到98%。

高分辨率的超聲檢查是用來評估周圍神經卡壓綜合征較新的技術，能明確神經卡壓的原因。Gruber等[18]報道超聲測量尺神經的肘管處截面積、肱骨中段處截面積比率(Cubital-to-humeral nerve area Ratio)>1.4，結合肘管處尺神經內神經束影像分析，可以早期診斷肘管內尺神經病變。石穎等[19]報道通過高頻超聲檢查肘管綜合征患者和正常對照組的肘管處尺神經形態、回聲、橫截面積和腫脹率，發現在超聲對肘管綜合征的定量檢測中，尺神經橫截面積腫脹率診斷價值最大，橫截面積和橫截面積腫脹率結合能明顯提高診斷靈敏度。Babusiaux等[20]報道對60 例臨床及肌電圖檢測確診為肘管綜合征的患者，高頻超聲檢查發現2 例肘管處尺神經狹窄，29 例假性神經瘤形成，25 例尺神經腫脹，6 例滑車上的肘肌，2 例尺神經溝內囊腫伴骨贅，提示B超檢查對肘管綜合征的診斷、明確病因均有參考價值，為臨床提供了一種簡單、可靠、無創的檢測方法。

4 治 療

4.1 保守治療 輕度的肘管綜合征經常能通過保守治療治愈。對于輕度的肘管綜合征的患者有一定的緩解趨勢，但是避免長時間屈肘動作。當患者有持續性癥狀和出現肌肉萎縮時，需要手術治療。最常用的保守治療是制動，夾板阻止肘關節的最大程度和反復的屈曲，以及物理治療。Svernlov等[21]比較了夜間支具治療、尺神經滑動鍛煉和限制性活動教育的三種治療，將患者分為三組。第1組患者保守治療肘管綜合征，夜間戴支具3個月，限制肘關節于屈曲45°體位；第2組是指導尺神經的滑動鍛煉；第3組是接受肘管綜合征的限制性活動的教育。在此研究中89.5%患者癥狀改善。結果顯示輕度或中度的肘管綜合征的患者能通過保守治療得到好轉。組間沒有統計學差異，顯示教育患者也是有效的治療。

4.2 手術治療 目前治療肘管綜合征的手術方法有許多，但最佳的治療方法仍然存在爭議[22]。最常用的手術方法包括：原位松解、皮下尺神經前置、肌內尺神經前置和肌下尺神經前置、肱骨內上髁切除，以及通過內窺鏡技術原位尺神經減壓手術。

4.2.1 原位松解術 尺神經原位松解術是通過一個6～10 cm的切口沿著尺神經的走行路線在內上髁和尺骨鷹嘴之間切開，將連接尺側腕屈肌淺、深筋膜之間的Osbourne′s韌帶切斷，尺側屈腕肌筋膜打開，尺神經不前置。Rinkel等的[23]薈萃分析研究顯示，原位松解手術和尺神經前置具有同樣的手術效果。Seyfettinoglu等[24]報道一組13 例肘管綜合征患者，其中6 例行原位松解手術，7 例行皮下前置術，術后肌電圖和超聲檢查發現尺神前置組尺神經的血供和神經傳導速度明顯低于原位松解組，提示尺神經原位松解術是肘管綜合征手術的首選方法。肖萬安等[25]的薈萃分析研究顯示，尺神經原位松解術和前置術對術后肌電圖運動神經傳導速度和術后優良率的影響沒有差異，原位松解術能降低術后并發癥。Jeon等[26]報道采用小切口治療66 例肘管綜合征的患者，其中McGrown分級Ⅰ級患者17 例，Ⅱ級47 例和Ⅲ級2 例，于局麻下在內側髁處做1.5～2.0 cm長度的切口，手術時間平均12 min，術后滿意率80%，和文獻報道的尺神經前置術的手術效果相當，僅有2 例術后出現切口血腫，該研究表明尺神經原位松懈術可以取得與尺神經前置術相似的療效，且具有創傷小、住院時間短、手術瘢痕小、并發癥少等優點。

4.2.2 尺神經皮下前置術 尺神經皮下前置術是另一種常用的治療肘管綜合征的手術方法。隨著肘關節的屈曲，尺神經的張力逐漸增大，同時伴隨肘管的容積減小，這二個因素導致神經血運的減少。尺神經前置的目的在于移動尺神經到肘關節屈曲軸的前方，減少尺神經的張力；同時，消除由于肘管容積變小對尺神經造成的壓迫。陳克俊等[27]報道尺神經前移時連同尺神經周圍伴行血管(尺側上副、尺側下副及尺側返血管)一起游離并前移，對促進尺神經松解前移后的早期肌力恢復有明顯意義。Guinet等[28]報道一組73 例患者行皮下前置術，平均5年以上的隨訪，術前的麻木癥狀平均時間是16.7個月，術后平均經過4.7個月麻木癥狀消失，獲得良好的臨床效果，提示尺神經皮下前置術是治療肘管綜合征的一種有效方法。

4.2.3 肌內前置術 肌內尺神經前置是另外一種尺神經前置的技術，該術式是將前臂屈肌、旋前圓肌部分切開，把尺神經游離后前置于肌肉間隙內，表淺縫合數針。支持者相信，尺神經在這個位置能以一條直線通過肘關節；反對者認為肌肉內前置術因出血多、黏連重，在肌肉內的神經床可能形成廣泛瘢痕，尤其肌內新神經溝的兩端仍可能形成卡壓。目前，該術式在臨床使用較少[29]。

4.2.4 尺神經肌下前置術 肌下尺神經前置術是將前臂屈肌、旋前圓肌起點做“Z”字形切開，把游離的尺神經完全放置在屈腕肌和旋前圓肌深面，位于正中神經附近，再將切斷的肌肉延長縫合，術中注意保護前臂內側皮神經。Keiner等[30]對肌下尺神經前置和原位尺神經松解進行比較研究，通過評估患者主觀癥狀，認為二組之間沒有統計學差異。

4.2.5 肱骨內上髁切除術 King首先應用肱骨內上髁切除術來治療肘管綜合征的患者[31]。內上髁切除術是在骨膜下暴露肱骨內上髁，切開屈肌總腱和旋前圓肌肌腱起點，用骨鑿切除部分內上髁，將骨膜與屈肌總腱和旋前圓肌起點縫合。Cirpar等[32]報道采用肱骨內上髁遠側部分切除術，能明顯緩解尺神經屈肘時的張力，能明顯緩解患者感覺和運動障礙。Hahn等[33]研究顯示應用微創內上髁切除術和尺神經皮下前置術治療肘管綜合征的患者，術后療效沒有統計學差異。Osei等[34]報道一組27 例肘管綜合征的患者行改良保留肘關節內側副韌帶的斜行內上髁切除減壓術，取得了良好的手術效果。但是由于內側髁切除的大小很難控制，除非內上髁有增生肥大采用切除外，目前臨床應用較少[35]。

4.2.6 內鏡下減壓術 肘管綜合征的內鏡下尺神經減壓手術是1995年Tsai首先提出的[36]，隨后，不同的內鏡下減壓技術術式被逐漸報道。該術式具有顯露范圍小、減壓徹底和瘢痕少的優點。楊明杰等[37]報道11 例伴尺神經滑脫的肘管綜合征患者行內窺鏡下尺神經松解聯合內上髁微小切除術，術后1個月11 例患者感覺基本恢復正常，術后3個月7 例肌力恢復至4級以上，復查肌電圖神經傳導速度有顯著改善。Dützmann等[38]報道了一組114 例患者，其中59 例患者行原位開放原位松解手術，55 例患者行內鏡下尺神經原位松解術。內鏡手術和開放手術后疼痛持續時間比較，1～3 d，3～10 d，分別是45.8%比67.3%，42.5%比25.4%。術后早期康復肘關節完全活動范圍，內鏡組優于開放手術組，術后2年的手術效果相似，沒有統計學差異。由于內鏡下減壓技術具有顯露范圍小，減壓徹底和瘢痕少的優點，逐漸得到大家的關注，臨床應用有增多的趨勢

4.5 并發癥 前臂內側皮神經后支在肘管手術切口中可遇到，損傷后會導致神經瘤的形成，前臂出現感覺異常和疼痛異常，痛性瘢痕的形成。另外，單純的原位松解可能會造成尺神經的滑脫，術中需評估尺神經的活動度，避免發生尺神經半脫位的并發癥。

大量的比較研究證實，不同的手術方法之間沒有統計學差異[2，33，38]。目前的研究顯示，尺神經的原位松解手術有逐步增加的趨勢。Soltani等[2]報道了美國肘管綜合征門診手術調查，尺神經前置手術比重從1990年的49%下降到目前的37%，尺神經原位松解手術的比重逐漸加大，在女性患者中達到70%。而未來最簡單的技術可能是內鏡下減壓松解術，具有創傷小，恢復快的特點。但是對于有尺神經滑脫、肘關節創傷后肘關節僵硬、屈曲受限、伴隨有尺神經癥狀的患者，投擲運動員有外翻不穩定和遲發性的尺神經損害情況者，宜選用尺神經前置術。

肘管綜合征是一種常見的疾病，近年來在病因學、解剖、診斷方法以及治療方法的選擇上都有不同程度的進展，尤其是在關節鏡手術等微創理念的引導下原位切開手術得到越來越多的關注，下一步需要多中心的大樣本、長時間的對比研究來更深入地探討肘管綜合征尺神經原位減壓松解術的療效。

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2015-01-12

劉勇(1978- )，男，主治醫師，徐州醫學院附屬醫院骨科，221006。

*本文通訊作者：方有生