內鏡下跟骨后上結節成形減壓術治療頑固性Haglund綜合征

王銘，李海濱，劉會欣，付洪睿，楊學橋，潘洪閣

(河北省青縣人民醫院骨一科，河北 青縣 062650)

內鏡下跟骨后上結節成形減壓術治療頑固性Haglund綜合征

王銘，李海濱，劉會欣，付洪睿，楊學橋，潘洪閣

(河北省青縣人民醫院骨一科，河北 青縣 062650)

目的 研究內鏡下跟骨后上結節成形減壓術治療頑固性Haglund綜合征的手術治療效果。方法 我科于2013年1月至2014年8月對22 例頑固性Haglund綜合征患者采用內鏡下跟骨后上結節成形減壓術治療，其中男14 例，女8 例；年齡15～64 歲，平均41.7 歲。對22 例患者術前、術后均進行美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評分。結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.6個月。術前AOFAS踝-后足功能評分平均56分，術后平均86.4分，評分明顯提高。優16 例，良4 例，可2 例，優良率為90.9%。結論 內鏡下跟骨后上結節成形減壓術治療頑固性Haglund綜合征可獲得良好的臨床效果。

內鏡手術；個體化；減壓術；跟腱；Haglund綜合征

Haglund綜合征，最早由瑞典醫生Patrick Haglund在1928年提出，其病理特點包括跟骨后滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱腱病和異常凸出的跟骨后上結節[1]。其傳統手術方式是切開手術，并發癥較多，臨床滿意度50%～76%[2-3]。也有學者應用微創手術進行治療[4]，隨著內鏡技術的快速發展，越來越多的學者采用內鏡手術治療Haglund綜合征，取得了良好的臨床效果[5]。有一點是大部分學者公認的，那就是內鏡手術可以明顯降低開放手術所帶來的手術切口并發癥的問題，是一項值得肯定而有效的治療手段。

我科于2013年1月至2014年8月，應用內鏡下跟骨后上結節成形減壓術治療頑固性Haglund綜合征22 例，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共22 例，男14 例，女8 例；年齡15～64 歲，平均41.7 歲。病程6個月～4年，平均1.9年。體重65～93kg，平均75.3kg。本組患者均除外類風濕關節炎、痛風、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡等疾病，經正規保守治療6個月以上無效。患者跟骨后上結節處局部腫脹，皮溫不高，跟腱止點上2～3 cm處深壓痛，跟腱兩側擠壓痛，踝關節背伸受限，下蹲困難。所有患者術前均有撞擊試驗陽性(踝關節極度背伸位，跟骨后上結節與跟腱碰撞，進一步壓迫炎性滑囊引起的疼痛)。局封試驗陽性18 例(將1%利多卡因2～5 mL注射至跟骨后滑囊內，如疼痛消失或減輕為陽性)，陰性4 例。全足負重側位X線片顯示均有跟骨后上結節異常凸起，其中7 例跟腱鈣化。均有跟骨后上結節高于Parallel pitch線(斜平行線)。跟腱MRI顯示：跟骨后滑囊及皮下滑囊炎性水腫，異常凸起的跟骨后上結節和炎性滑囊壓迫、刺激跟腱，其中7 例跟腱內變性，6 例跟骨后上結節骨髓內高信號。根據Haglund綜合征MRI分級，Ⅰ級4 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級6 例，Ⅳ級4 例。

1.2 操作過程 術前體表標記跟腱外形、跟腱痛點及手術入路。腰麻，俯臥位，抬高患肢凈血，止血帶加壓至30 mm Hg。患足置于床邊，踝前墊高。在跟腱外側、跟骨上方水平取約5 mm切口，鈍性分離，鈍頭套管進入跟骨后間隙，以30°的傾斜角插入直徑2.7 mm或4 mm關節鏡。內鏡輔助下作跟腱內側同一水平略偏前約5 mm切口，置入操作器械。用刨削刀清理跟腱周圍脂肪、炎性滑膜，以獲得手術視野，剝離跟骨表面的纖維及骨膜。術中行撞擊試驗觀察跟骨后上結節與跟腱的撞擊程度，用磨頭將跟骨后上結節打磨平坦、光滑，清理跟腱止點腹側的炎性滑膜及退變跟腱。跟腱內、外側入路交替進行觀察和操作，直至跟骨后上結節成形滿意，撞擊試驗和后足內翻撞擊試驗均陰性。根據術前標記的跟腱痛點及術前MRI顯示的跟腱病變部位，用8號注射器針頭經皮呈網狀刺透跟腱2～3處。根據術前MRI顯示跟骨后上結節骨髓內高信號的患者，用克氏針經皮髓內鉆孔減壓2～3處。射頻止血，沖洗，吸凈骨屑及纖維組織，跟腱止點腹側填塞醫用膠原蛋白海綿，縫合鏡孔，跟腱兩側墊紗布卷、棉花夾板加壓包扎，松止血帶。

1.3 術后處理 麻醉消退后即進行“趾泵”、股四頭肌等長收縮練習，預防下肢深靜脈栓塞。術后第1天，直抬腿練習、無痛狀態下“踝泵”練習。術后常規抗炎、止痛、改善微循環等藥物應用。術后第3天開始局部紅外偏振光照射治療1～2療程。更換敷料后彈力繃帶加壓包扎。術后患肢非負重下地；術后1周，足跟墊高，部分負重下地；術后2周，全負重行走，并逐漸降低足跟墊高度；術后6周，開始日常生活和運動。

2 結 果

本組22 例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.6個月。所有患者切口一期愈合，無皮膚壞死、感染、切口周圍麻木、腓骨肌腱及跟腱損傷、小隱靜脈損傷和靜脈血栓等并發癥。末次隨訪時，AOFAS踝-后足功能評分為79～93分，平均86.4分。與術前平均56分相比有明顯提高。按照AOFAS踝-后足功能評分評價標準，優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。本組優16 例，良4 例，可2 例，優良率為90.9%。踝關節背伸功能明顯改善，恢復日常工作和生活。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

跟腱在跟骨后上結節的止點結構為滑車型，其附屬結構主要包括腱下的透明軟骨面。井上基浩[6]通過血管造影證實末端區主要結構的血供較差，其營養供應主要依靠周圍組織的彌散作用。末端區的這些結構特點是其在過度負荷下容易發生缺氧和營養不良，產生無菌性炎癥，甚至導致組織壞死的重要原因。

Haglund綜合征的X線測量指標包括跟骨后角(跟骨外后上斜面與跟骨下表面之間的夾角，正常范圍為44°～69°，≥75°為異常)、CLA角(跟骨傾斜角α減去跟骨外后上斜面與地面垂線的夾角β，正常值小于10°，≥10°為異常)、Parallel pitch線(斜平行線，通過距下關節后緣與跟骨下表面連線的平行線)，其中跟骨后角是最常用的X線指標，但該角度未考慮到跟骨傾斜也會引起撞擊。Vega等認為CLA角優于其他測量角度[7]，但仍有15%的假陰性和17%的假陽性[1]。本組病例的CLA角符合率達87.6%，Parallel pitch線符合率達100%，較其他測量指標符合率明顯升高，但以此兩項測量指標評價正常人群，則假陽性率較高。另外，X線片測量只考慮了Haglund綜合征中跟骨的因素，而跟腱的因素則需要MRI體現。MRI可清晰顯示跟骨后上結節的隆起程度，跟腱的壓迫，跟腱周圍滑囊腫脹及跟腱內變性的情況。根據Haglund綜合征的MRI分級可進行病情及預后評估[8]。

圖1 術前X線片示跟骨后上結節異常凸起

圖2 術前MRI(矢狀位)示跟骨后滑囊高信號

圖3 術后X線片示跟骨后上結節成形滿意

手術技術要點：a)俯臥位，患足置于床邊，踝前墊高，以方便術中踝關節全范圍活動；b)雙腔入路手術。首先跟腱外側入路，僅切開皮膚、皮下組織，鈍性分離制造跟骨后“安全腔隙”，進鏡觀察。由于足跟后部，跟腱向內、外側擴展，跟腱內側比外側厚且大。跟骨后上結節偏外側更加隆起，故內側入路與外側入路在同一水平高度，需略偏前，這樣可以使操作器械繞過跟腱內緣，更好、更充分的磨削跟骨后上結節；c)由于跟腱在跟骨后上結節的止點結構為滑車型，若去除骨量過大，則嚴重破壞了“跟骨-跟腱止點復合體”的解剖結構和生物力學特性，使足跖屈力量明顯下降。桂鑒超等[7]認為切除跟骨后上結節的骨量應大于2 cm×2 cm×5 mm。劉宇鵬等[9]認為，切除足夠大的骨塊是手術成功的關鍵，但怎么計劃截骨的大小目前尚無定論。我們認為，內鏡技術可在狹小空間內操作，直視下觀察跟腱后上結節與跟腱的動態撞擊，根據跟骨與跟腱撞擊的具體情況給以跟骨后上結節成形。將跟骨后上結節成形面打磨，直到形成光滑的過度面，與跟腱夾角呈鈍角，盡可能多地保留滑車形態。一般去除跟骨后上結節跟腱前骨質的厚度約為5～6 mm，術中內外側入路觀察、反復作撞擊試驗和后足內翻撞擊試驗，確認均為陰性后，提示成形滿意。我們將此項技術稱為“跟骨后上結節個體化成形術”(見圖4～5)；d)跟腱內外側入路交替進鏡、操作，注意磨削放置關節鏡部位的跟骨兩側骨質，修整成斜坡狀，不留死角。足跖屈位，放松跟腱，顯露跟腱止點腹側間隙，徹底去除炎性滑膜和退變跟腱，進行部分去血管化和去神經化處理，以達到充分清理和減壓(見圖6)；e)有研究表明在跟腱上打孔，可刺激細胞活性，新生血管的形成和血管生成標記物有所增加，啟動細胞增殖和愈合反應，恢復肌腱的血運，啟動肌腱新生血管長入，改善肌腱營養，為愈合創造良好的內環境，表現出快速有效的愈合反應[10]。根據MRI顯示的跟腱病變部位及術前跟腱痛點標記，用8號注射器針頭經皮呈網狀刺透，作用是刺激組織再生、促進炎性修復，相對其他減壓方式可達到跟腱副損傷的最小化；f)對于跟骨后上結節骨髓內高信號的患者，考慮為跟骨骨髓水腫，應用直徑2.0～2.5 mm克氏針經皮鉆孔減壓2～3處，作用是降低骨髓內壓力，使血液重新分布，可盡快緩解疼痛癥狀；g)跟腱腹側填塞醫用膠原蛋白海綿，可起到消滅死腔、止血和減輕腱周組織黏連的作用，因為術后跟腱黏連也可能造成跟腱滑動受限、跟腱攣縮及切口撕裂等情況，影響治療效果[11]；h)合并跟腱鈣化的患者，可根據術前影像學資料，在冠狀面切開跟腱止點取出鈣化組織，剝離跟腱止點50%以內是安全的。本組患者均行關節鏡下手術，無跟腱撕脫的情況。如果剝離跟腱止點超過50%，則需轉開放手術行跟腱止點重建術；i)跟腱兩側墊紗布卷加壓包扎，有壓迫止血、預防血腫、閉合腔隙、促進愈合等作用。

圖4 內鏡下見跟骨后上結節異常凸起

圖5 內鏡下見磨頭成形跟骨后上結節

圖6 內鏡下見刨削刀清理跟腱止點腹側隱窩炎性滑膜和退變組織

總之，內鏡下跟骨后上結節成形減壓術治療頑固性Haglund綜合征，具有微創、鏡下直視、操作精確、出血少、恢復快、切口美觀等優勢，患者易于接受，治療效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時間相對較短，對確切臨床效果觀察有一定局限性，需繼續增大樣本量和做好中長期的隨訪工作，才能獲得更有說服力的結論。

[1]DpodM WM.Haglund′s deformity：review[J].Br J Podia，2002，5(1)：19-24.

[2]Schneider W，Niehus W，Knahr K.Haglund′s syndrome：Disappointing results following surgery a clinical and radiographic analysis[J].Foot Ankle Int，2000，21(1)：26-30.

[3]McGarvey W，Sparks M，Baxter D.Causes of heel pain：the rational approach to dignosis，management，and salvage of complications[J].Foot Ankle Clin，1998，3(1)：175-187.

[4]王銘，韓煥長，楊學橋.微創減壓術聯合醫用幾丁糖治療慢性跟腱炎[J].實用骨科雜志，2013，19(3)：284-285.

[5]焦晨，郭秦煒，陶昊，等.跟腱Haglund病的手術治療[J].中國運動醫學雜志，2013，32(1)：5-9.

[6]井上基浩.電針刺激大鼠跟腱血液的影響[J].國外醫學：中醫中藥分冊，2004，26(6)：359-360.

[7]桂鑒超，顧湘杰，王旭，等.跟腱末端病的診斷和手術治療[J].中華骨科雜志，2007，27(6)：413-416.

[8]王銘，楊學橋，潘洪閣.X線與MRI在跟腱末端病治療中的意義[J].實用骨科雜志，2014，20(5)：474-476.

[9]劉宇鵬，趙德偉，王衛明，等.Haglund綜合征的手術治療[J].中國醫藥指南，2011，9(16)：27-29.

[10]劉玉杰，王志剛，李眾利，等.關節鏡下等離子刀治療慢性跟腱炎[J].中華外科雜志，2008，46(2)：101-103.

[11]楊學橋，潘洪閣，王銘.微創針刺跟腱減壓結合醫用膠原蛋白海綿治療慢性跟腱炎[J].局解手術學雜志，2014，23(2)：127-130.

Arthroscopy Cleaning Calcaneal Tubercle on Individualized Forming after Decompression Treatment of Intractable Haglund′s Syndrome of the Achilles Tendon

Wang Ming，Li Haibin，Liu Huixin，etal

(1st Orthopeadic Department，People′s Hospital of Qinxian，Hebei 062650，China)

Objective To study the surgical effect of arthroscopy calcaneal tubercle cleaning on individualized forming after decompression treatment of intractable Haglund′s syndrome of the Achilles tendon.Methods Twenty-two cases underwent arthroscopy cleaning calcaneal tubercle on individualized forming after decompression treatment.American Foot and Ankle Surgery Society(AOFAS) ankle-foot function score was assessed preoperatively and postoperatively.Results Patients were followed up for 13.6 months(6～18months).American Foot and Ankle Surgery Society(AOFAS)ankle-foot function score improved significantly.90.9% of patients presented excellent or good results.Conclusion Arthroscopy cleaning of calcaneal tubercle on individualized form with decompression treatment of intractable Haglund′s syndrome of the Achilles tendon can achieve satisfactory results.

arthroscopic treatment；individualized；decompression；achilles tendon；Haglund′s syndrome

1008-5572(2015)07-0604-04

R686.7

B

2014-12-10

王銘(1981- )，男，主治醫師，河北省青縣人民醫院骨一科，062650