微型鈦板聯(lián)合空心釘治療Myerson B～C型Lisfranc損傷的臨床應(yīng)用

李貝，譚堅毅，曾志彬，詹鐵軍，陳海強

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，廣東 佛山 528500)

微型鈦板聯(lián)合空心釘治療Myerson B～C型Lisfranc損傷的臨床應(yīng)用

李貝，譚堅毅，曾志彬，詹鐵軍，陳海強

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，廣東 佛山 528500)

目的 探討微型鈦板聯(lián)合空心釘“四邊形”固定治療Myerson B～C型Lisfranc損傷的方法與療效。方法 2012年8月至2014年6月，采用微型鋼板聯(lián)合空心釘“四邊形”固定治療12 例Myerson分型B型及C型Lisfranc損傷患者，年齡21～53 歲，平均24.5 歲，其中B1型4 例，B2型5 例，C1型2 例，C2型1 例。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分評價效果。結(jié)果 術(shù)后12 例獲得6～48個月隨訪，平均隨訪時間21個月。X線片顯示12 例足均獲得解剖復(fù)位，足弓形態(tài)恢復(fù)正常。所有骨折均一期愈合，末次隨訪時AOFAS評分平均76.3分。結(jié)果優(yōu)(90～100分)4 例，良(80～89分)6 例，可(70～79分)2 例，優(yōu)良率為86%。結(jié)論 應(yīng)用微型鈦板聯(lián)合空心釘“四邊形”固定技術(shù)治療Lisfranc損傷可以取得良好的效果。

Lisfranc損傷；微型鈦板；空心釘；內(nèi)固定術(shù)

Lisfranc損傷是指足中足跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，其發(fā)生率低，較容易漏診及誤診，單純手法復(fù)位石膏外固定因其無法滿足Lisfranc韌帶堅強固定的原則，目前已基本摒棄。早期診斷、解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定已成為治療該處損傷的金標準。2012年8月至2014年6月，筆者應(yīng)用微型鈦板聯(lián)合空心釘“四邊形”固定治療12 例Lisfranc損傷Myerson分型B型及C型患者，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共12 例，男8 例，女4 例；年齡21～53 歲，平均24.5 歲。其中重物砸傷6 例，車輪碾壓傷4 例，高處墜落傷2 例；開放傷1 例，余均為閉合損傷；按照Myerson分型B1型4 例，B2型5 例，C1型2 例，C2型1 例，12 例患者均于傷后3～4 d腫脹消退后開始手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中患足驅(qū)血后，直接利用驅(qū)血帶作為止血帶，在踝關(guān)節(jié)平面上方10 cm左右遠離肌肉群位置纏繞3～4圈。取踇長伸肌腱外側(cè)緣經(jīng)第1、2跖骨基底間做背側(cè)切口，顯露伸肌支持帶，部分患足該處支持帶已破損，游離足背動脈及腓深伸肌，探查Lisfranc關(guān)節(jié)各個部分，取出卡在第2跖骨基底部和內(nèi)側(cè)楔骨之間的骨軟骨碎屑。若有第1跖序列損傷，先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱，再依次復(fù)位第2跖骨基底部于中間楔骨構(gòu)成的“榫卯”結(jié)構(gòu)，最后需檢查第4、5跖骨基底部與骰骨構(gòu)成的外側(cè)柱是否復(fù)位。用松質(zhì)骨鉗臨時固定后導(dǎo)針由第1跖骨基底部通過內(nèi)側(cè)楔骨，擰入3.5 mm中空拉力螺釘固定，再由內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面向中間楔骨橫穿1 枚中空螺釘固定，第2跖骨基底部骨折需保證其長度完全復(fù)位后用微型鎖定鈦板跨跖楔關(guān)節(jié)作背側(cè)固定，再由第1跖骨中段內(nèi)側(cè)面垂直跖骨長軸，橫向穿釘固定第1、2跖骨，將內(nèi)側(cè)柱與中間柱固定成一“四邊形”結(jié)構(gòu)，外側(cè)柱則用2.5 mm克氏針經(jīng)皮將第4、5跖骨基底部外側(cè)緣與骰骨做彈性固定，一期關(guān)閉皮膚切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后48 h內(nèi)均選擇冰水混合物隔敷料冰敷患足，6 h一次，每次15～20 min。不選擇夾板或支具固定，早期開始踝泵鍛煉，炎癥期消退后開始在無痛范圍內(nèi)進行趾屈伸功能練習(xí)。術(shù)后1周開始扶拐非負重行走；6周后拔除克氏針，開始后足及外側(cè)弓負重后逐漸轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)弓負重；12周視固定物牢固程度選擇是否前足完全負重，并加大足底內(nèi)在肌肌肉力量練習(xí)；術(shù)后5～8個月拆除所有內(nèi)固定物件后可開始完全負重。

2 結(jié) 果

本組12 例患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪6～48個月，平均21個月。所有患者傷口均甲級愈合，足弓形態(tài)及行走功能基本恢復(fù)正常，對治療結(jié)果滿意。按照美國骨科足踝外科協(xié)會(AOFAS)評定標準[1]，滿分100分，其中疼痛值40分，功能值45分，力線值15分。本組術(shù)后(取出內(nèi)固定3個月后)AOFAS評分結(jié)果：平均76.3分(62～94分)，其中優(yōu)(90～100分)4 例，良(80～89分)6 例，可(70～79分)2 例，優(yōu)良率為86%。影像學(xué)評估結(jié)果：X線片和CT掃描示全組所有患者12 例獲得解剖復(fù)位，骨折I期愈合，關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系恢復(fù)良好，內(nèi)外側(cè)縱弓及第一、二橫弓形態(tài)恢復(fù)正常。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示右足Lisfranc關(guān)節(jié)分離

3 討 論

廣義的Lisfranc損傷是指跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)和前方跗骨間關(guān)節(jié)共同組成的中足關(guān)節(jié)復(fù)合體，狹義的Lis-franc關(guān)節(jié)是指內(nèi)側(cè)楔骨及第2跖骨基底部構(gòu)成的關(guān)節(jié)[2]，因該處跖側(cè)有Lisfranc韌帶連接，而一旦該韌帶斷裂，其橫弓由內(nèi)側(cè)向外側(cè)傳導(dǎo)的力量將中斷，同時在足步態(tài)周期中的推進階段時，力量無法由前足傳遞至中足，從而嚴重影響足部的功能。Lisfranc損傷的分型中Myerson分型較常用[3]，它將Quenu和Kuss和Hardcastle等提出的分類進行了改良，強調(diào)了三柱損傷的重要性。A型損傷：不伴有第2跖骨基底部骨折的5塊跖骨的脫位，特點是跖骨作為一個整體移位，又稱同側(cè)性損傷；B型損傷：一個或多個關(guān)節(jié)跖楔關(guān)節(jié)仍然保持完整，特點是有至少一柱保持完整，損傷柱向一側(cè)移位；C型損傷：為分裂性損傷，往往波及三柱，且移位為向內(nèi)外側(cè)均分裂移位。足的橫弓最高點是第2跖骨基底部，與內(nèi)、外側(cè)楔骨構(gòu)成了類似“榫卯”結(jié)構(gòu)，是維持內(nèi)側(cè)柱及中間柱之間穩(wěn)定的重要組成部分，也是足縱弓與橫弓的交叉點，這在治療Lisfranc損傷中顯得尤為重要，在Myerson分型中B型和C型也提示常伴有第2跖骨基底部骨折。Lisfranc損傷的漏診誤診率較高，約為18%[4]，一方面是臨床醫(yī)生對于中足損傷的概念不熟悉、不了解，另一方面是對于足部X線片的閱讀不規(guī)范，此外多發(fā)傷的掩蓋，中足脫位后自動復(fù)位，都是漏診常見的因素。如何減少漏診？我們認為首先在臨床上任何病史中能引起中足疼痛的損傷均需通過仔細的檢查來排除是否存在Lisfranc損傷，其次應(yīng)熟悉正常中足的解剖在X線片的表現(xiàn)：a)在標準的中足正位片上第2跖骨干內(nèi)側(cè)應(yīng)與中間楔骨的內(nèi)側(cè)面呈一條光滑的直線；b)斜位片上第4跖骨干應(yīng)與骰骨內(nèi)側(cè)面構(gòu)成一條直線。但往往因為患者體位的原因，只有約1/3的患者可以看到明顯移位，通過CT平掃及二維軸位重建，能清楚地看到該部位是否存在骨折，核磁可以看到Lisfranc韌帶連續(xù)性中斷、高信號也是該處損傷的直接證據(jù)[5]。因為足部解剖相對復(fù)雜，不是每個臨床醫(yī)生對于X線片都能很好的閱讀，我們建議對于疑似該類損傷患者需雙足同時拍片或CT，以做到雙側(cè)對比，必要時還可通過拍攝雙足負重位正位片來明確診斷。

圖2 術(shù)后X線片示右足Lisfranc關(guān)節(jié)脫位已糾正

圖3 術(shù)后8個月拆除內(nèi)固定后X線片示Lisfranc關(guān)節(jié)關(guān)系正常

圖4 術(shù)后8個月拆除內(nèi)固定后右中足功能像提示中足負重功能良好

對于Lisfranc損傷的治療，單純手法復(fù)位無法恢復(fù)該處正常的解剖關(guān)系，而該處韌帶瘢痕愈合時間至少需4個月，石膏固定則無法達到該處堅強固定又不影響踝關(guān)節(jié)功能的目標，故保守治療已逐漸被摒棄。解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定成了Lisfranc關(guān)節(jié)損傷治療的金標準[6]。有學(xué)者認為閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定，損傷小，手術(shù)時間不長，但筆者認為該處關(guān)節(jié)為皮下關(guān)節(jié)，手術(shù)入路不復(fù)雜，受損關(guān)節(jié)較易暴露，方便直視下復(fù)位，即使開放手術(shù)對足的損傷也較小。而經(jīng)皮復(fù)位無法直視下復(fù)位Lisfranc關(guān)節(jié)，特別是針對存在該關(guān)節(jié)內(nèi)有骨軟骨碎屑的患者無法做到直視下清除，Philbin等[7]的研究發(fā)現(xiàn)這樣治療的患者比切開復(fù)位內(nèi)固定效果差，因此，應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式較多。Arntzn等[8]最先提出所有受累的跖骨在復(fù)位后都要用4.0 mm部分螺紋的松質(zhì)骨螺釘固定，但隨訪過程中發(fā)現(xiàn)對于第4、5跖骨與骰骨構(gòu)成的外側(cè)柱因其活動度較大，使用螺釘固定后斷釘?shù)娘L(fēng)險高，且容易造成外側(cè)柱僵直，所以目前多數(shù)學(xué)者主張外側(cè)柱用克氏針作彈性固定，6周后拆除，降低了外側(cè)柱僵硬及內(nèi)固定折斷的風(fēng)險。

但對于內(nèi)側(cè)柱及中間柱的固定各家觀點不一，有學(xué)者采用單純空心螺釘固定，取得很好的療效，但對于第2跖骨基底部粉碎的B～C型損傷，特別是合并第2跖骨基底部短縮骨折，該種內(nèi)固定方法無法恢復(fù)其應(yīng)有的長度，后期容易導(dǎo)致畸形愈合，從而影響足的功能。Nithyananth[9]主張選擇單純穿克氏針做第2跖骨髓內(nèi)固定，但因為克氏針表面光滑無螺紋設(shè)計，骨把持力較差，存在內(nèi)固定失效的風(fēng)險較大，術(shù)后患者不能早期開始部分負重訓(xùn)練。我們對于合并第2跖骨基底部骨折的患者選擇背側(cè)微型鈦板跨第2跖楔關(guān)節(jié)固定，在穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱后，用空心釘做第1、第2跖骨橫向固定，使得第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、第2跖骨完全固定成一完整穩(wěn)定的“四邊形”整體。Lisfranc損傷在急診行關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘固定而不是融合，保留了關(guān)節(jié)的部分活動度，在后期負重時有發(fā)生內(nèi)固定失效的風(fēng)險。若單純行第2跖背側(cè)鈦板固定，后期負重時容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，從而造成內(nèi)固定斷裂或失效，同時沒有內(nèi)固定物直接維持Lisfranc關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有遺留中足疼痛之虞。而“四邊形”固定可以最大程度維持該關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時“四邊形”固定可有效地避免第2跖骨背側(cè)鋼板在負重后出現(xiàn)的應(yīng)力集中，從而降低內(nèi)固定斷裂失效等風(fēng)險。這符合Lisfranc治療的要求，強調(diào)維持解剖復(fù)位即內(nèi)側(cè)楔骨外緣和第2跖骨基底部無任何分離，以便Lisfranc韌帶在無張力的狀態(tài)下愈合。我們治療的12 例患者中全部使用了空心釘結(jié)合鈦板“四邊形”內(nèi)固定技術(shù)，隨訪時并沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松脫斷裂等并發(fā)癥，最終功能結(jié)果4 例為優(yōu)，6 例為良好，2 例為可，優(yōu)良率為86%。手術(shù)操作中需要注意的是，應(yīng)該先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)柱，再解剖復(fù)位第2跖骨并用2.5 mm微型鈦板固定，最后才在第1、2跖骨間橫向穿釘固定。我們選擇入針點位于第1跖骨中段內(nèi)側(cè)，垂直第1跖骨干并朝向第2跖骨，術(shù)中應(yīng)注意導(dǎo)針的角度以及跖骨橫弓的拋物線樣外形；在穿針鉆孔時一定要確定有4層“突破感”，即第1、2跖骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，若只有3層“突破感”，導(dǎo)針有可能是從第2跖骨背側(cè)或跖側(cè)貼骨皮質(zhì)穿過，這樣再擰螺釘就容易出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。該組病例中就有1 例出現(xiàn)了這樣的情況，術(shù)中臨時加用微型鈦板固定骨折，再在兩鈦板間的預(yù)留空間進行橫穿釘固定，最終恢復(fù)良好。術(shù)后一旦腫脹消退，早期開始足趾及踝泵功能練習(xí)，6周內(nèi)免負重，6周后拔除克氏針開始部分負重行走，我們選擇負重的順序是首先后足負重，逐漸增加足外側(cè)弓負重，最后全足部分負重。Kuo等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，早期負重是出現(xiàn)傷殘重要的影響因素。隨訪中我們發(fā)現(xiàn)所有患者拆內(nèi)固定前均未扶拐，但仔細詢問患者均未將患足完全承重，究其原因，我們認為，Lisfranc損傷一旦手術(shù)疼痛緩解后，其治療依從性逐漸下降，患者會在可忍受的疼痛范圍內(nèi)開始嘗試棄拐負重行走，但多數(shù)患者由于害怕內(nèi)固定折斷，會自覺減少患足的負重比例，此外，“四邊形”內(nèi)固定相比傳統(tǒng)固定方式更加穩(wěn)定，使得中足疼痛概率降低，也使得Lisfranc韌帶的愈合更加可靠。

總之，隨著對Lisfranc關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)認識的深入[11]，在Lisfranc損傷中將相應(yīng)的楔骨間關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)乃至整個中足作為一個整體進行復(fù)位固定[12]，已成為共識。本組患者應(yīng)用微型鈦板聯(lián)合空心釘將內(nèi)側(cè)柱與中間柱做“四邊形”固定，臨床療效滿意，值得臨床應(yīng)用。

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Clinical Application in Fixing with Titanium Miniplate and Cannulated Screw for Treatment to Myerson Type B～C Lisfranc′s Joint Injuries

Li Bei，Tan Jianyi，Zeng Zhibin，etal

(Affiliated Gaoming Hospital of Guangdong Medical College，F(xiàn)oshan 528500，China)

Objective To evaluate the efficacy of “Quadrilateral”in fixing with titanium miniplate and cannulate screw for treatment to myerson type B～C lisfranc′s joint injuries.Methods From August 2012 to June 2014.12 patients of 21 to 50 years old(mean 24.5 years old)，with lisfranc joint injuries were treated by open reduction and“Quadrilateral”in fixing with titanium miniplate and cannulate screw.According to myerson classification，there were 4 cases of type B1，5 cases of type B2，3 cases of type C1，1 cases of type C2.American Orthopaedic Foot and Ankle Socciety(AOFAS)ankle-hindfoot scale were used for the outcome measurement at the final follow-up.Results All patients were followed up for 6～48 months(mean 21 months ).X-ray showed anatomicl reduction.Normal foot arches were achieved.All fractures healed.At the last follow-up.AOFAS score was 76.3points in average.There were excellent results in 4 cases，good in 6 cases，fair in 2 cases，with an excellent and good rate of 86%.Conclusion “Quadrilateral” fixation with titanium miniplate and cannulate screw can attain satisfactory clinical results in treatment of the Lisfranc′s joint injuries.

Lisfranc′s joint injuries；titanium miniplate；cannulated screw；internal fixation

1008-5572(2015)07-0600-04

R686.7

B

2014-12-10

李貝(1980- )，男，副主任醫(yī)師，廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，528500。