踝關節旋后-外旋Ⅳ度損傷的外科治療分析

沈超，傅躍龍，王秀會

(上海市浦東新區周浦醫院骨科，上海 201318)

踝關節旋后-外旋Ⅳ度損傷的外科治療分析

沈超，傅躍龍，王秀會

(上海市浦東新區周浦醫院骨科，上海 201318)

目的 總結踝關節旋后-外旋Ⅳ度損傷的外科治療方法和臨床療效。方法 選用2012年8月至2014年7月間手術治療的65 例Lauge-Hanse分型旋后-外旋Ⅳ度的踝關節損傷進行隨訪并評估分析。其中男28 例，女37 例；年齡18～71 歲，平均47.4 歲。骨折按Danis-Weber分型，A型18 例，B型39 例，C型8 例。術后半年根據美國矯形足踝協會踝與后足評分標準進行功能和療效評估。結果 隨訪時間為7～30個月，平均16個月，骨折愈合時間12～16周，平均12.8周。本組評分78～100分，平均90.6分；優(90～100分)34 例，良(80～89分)24 例，一般(70～79分)7 例，差(≤69分)0 例，優良率為89.2%。結論 踝關節旋后-外旋Ⅳ度損傷屬于不穩定性踝關節骨折，當破損的骨折結構通過合理手術重建修復固定后，即可得到一個相對穩定的踝關節，一般無需三角韌帶修補，很少需要下脛腓聯合螺釘固定。

踝；骨折；旋后-外旋；外科；治療

在不穩定性踝關節骨折中(除外踝關節的開放性骨折和Pilon骨折)，按Lauge-Hanse分型，旋后-外旋型患者約占總患者的64%，其中Ⅳ度損傷又占旋后-外旋型的85.9%，可以說近55%的踝關節手術治療患者為旋后-外旋Ⅳ度損傷[1]。隨著對踝關節骨折認識的不斷深入，踝關節穩定性的判斷、手術治療方案的選擇到目前為止還沒有統一的金標準。本分析從發病率最多的旋后-外旋型Ⅳ度損傷入手，選用2012年8月至2014年7月手術治療的65 例患者的臨床資料進行隨訪、評估分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例65 例，全部為Lauge-Hanse分型旋后-外旋Ⅳ度損傷；其中男28 例，女37 例；年齡18～71 歲，平均47.4 歲。骨折按Danis-Weber分型：A型18 例，B型39 例，C型8 例。病例納入標準除外開放性骨折和Pilon骨折的患者。所有患者均未行內側三角韌帶修補術或重建術，下脛腓聯合行螺釘固定2 例。其中后踝骨折≥20%且<50%的27 例，≥50%的7 例；后踝行螺釘固定的37 例，應用鋼板固定的8 例。旋后-外旋Ⅳ度損傷中比較特殊的類型，后踝骨折累及內踝后丘部骨折14 例，占總體的21.5%。手術時機：身體及皮膚條件允許的，均在水皰尚未推出前予以急診手術，二期則待腫脹消退皮膚皺褶癥出現后手術，一般為1周左右。所有患者術前、術后均行X線片和CT重建。

1.2 手術及內固定方法 術中所有涉及到影響踝關節穩定性的骨折塊均予以固定，特別是韌帶附著點骨折塊：下脛腓后韌帶附著的后踝Wolkmann結節，以及下脛腓前韌帶附著的脛骨Chaput結節和外踝上的Wagstaffe結節骨折塊必須復位，螺釘固定。內、外踝固定后術中再次行外旋應力，矢狀位應力和Hook實驗，進一步判斷踝關節的穩定性。術中透視踝穴必須解剖復位，如踝穴不能解剖復位，下脛腓穩定性未恢復則行下脛腓聯合螺釘固定。后踝骨折根據骨折具體情況：一般采用前向后螺釘固定，如后踝骨折延續到后踝內側則后側T型鋼板支持或后外和后內分別螺釘固定。累及內踝后丘部的骨折給予后丘，脛后肌腱旁1/3管形抗滑鋼板固定，向前延伸到前丘部骨折的，前丘給予拉力螺釘固定。踝后外切口同時行外踝和后踝固定時，腓骨遠端固定鋼板置于外踝后側。下脛腓聯合固定選用1～2 枚3.5 mm的螺釘固定于下脛腓關節面上(踝上3 cm)經鋼板穿3層皮質固定。

1.3 術后處理 術后根據患者具體情況給予支具固定2～4周幫助軟組織康復，康復師制定個體化患踝訓練計劃，一般術后第2天患趾開始活動鍛煉。2周后開始踝關節的活動鍛煉，4周后患肢拄拐非負重下地活動，下脛腓螺釘10～12周給予解除，3個月后開始逐步負重活動。術后1個月、3個月、半年、1年復查X線片隨訪。

2 結 果

隨訪時間為7～30個月，平均16個月。骨折愈合時間12～16周，平均為12.8周。術后半年根據美國矯形足踝協會踝與后足評分標準進行功能和療效評估[2]。本組評分78～100分，平均90.6分；優(90～100分)34 例，良(80～89分)24 例，一般(70～79分)7 例，差(≤69分)0 例，優良率為89.2%。

典型病例一為46 歲女性患者，手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示右踝SER Ⅳ度損傷，骨折累及外踝，后踝骨折<20%，內側三角韌帶損傷，脛距半脫位

圖2 術后1個月X線片示經簡單的外踝后側 支持鋼板固定后踝穴關系恢復正常

典型病例二為一70 歲男性患者，手術前后影像學資料見圖3～4。

圖3 術前X線片及MRI提示左踝SER Ⅳ度損傷，骨折累及外踝，后踝骨折≥40%，內側三角韌帶損傷，踝關節半脫位失穩狀態

3 討 論

踝部旋后外旋Ⅳ度損傷患者常在足旋后位時伴隨距骨的外旋暴力，首先導致下脛腓前韌帶的損傷，或者骨性的Chaput結節或Wagstaffe結節撕脫骨折；隨著外旋應力的持續，外踝就形成一個由前下向后上的螺旋形骨折，骨折線常位于下脛腓聯合水平；外旋應力繼續進展，則導致下脛腓后韌帶損傷或后踝發生撕裂骨折；如外旋應力維持繼續則累及到內踝及內側韌帶復合體的損傷。劉增君等[3]通過實驗表明足向外翻向后旋轉時，脛腓下聯合前韌帶首先撕裂而脛腓下聯合后韌帶和脛腓下聯合橫韌帶保存完整。在旋后外旋Ⅳ度損傷時常見后踝撕脫骨折，外踝骨折向后移位，造成腓骨向前成角短縮畸形；而下脛腓聯合的撕裂損傷發生比較少。踝關節的穩定性是通過三個結構來維持的：a)內側結構(內踝、距骨內側面及三角韌帶)；b)外側結構(腓骨遠端、距骨外側面及外側韌帶復合體)；c)下脛腓聯合(下脛腓韌帶和骨間膜)，當踝環兩個結構穩定恢復時，踝關節就可處于穩定狀態[1]。我們把這個理論作為手術的一個指導原則。

圖4 術后4周X線片示經外踝、后踝固定后，踝關節解剖復位中，下肢力線恢復，踝穴穩定

踝關節的生物力學穩定性是通過下脛腓聯合復合體自身的多軸復合微動來傳遞和分配下肢負重活動的應力來維持的。踝部旋后-外旋Ⅳ度損傷穩定性的關鍵是維持下脛腓聯合的解剖復位，需要腓骨正確復位至脛骨腓切跡。損傷不等于不穩定，只有存在不穩定才有手術穩定治療的意義。我們術前體檢時通常采用二郎腿試驗和外旋應力試驗，通過X線片正位、踝穴位測量踝關節上1 cm處的脛腓骨間隙、脛腓骨重疊、距骨內踝間隙、距骨脛骨間隙等參數，初步判斷踝穴的穩定性標準：a)前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙≤6 mm；b)前后位片上脛腓骨重疊大于6 mm或大于腓骨寬度的42%；c)踝穴位片上脛腓骨重疊影大于1 mm；若超過上述范圍，則認為損傷或分離[4]。其中脛腓間隙是判斷下脛腓聯合損傷較為可靠的影像學參數，內踝間隙始終小于脛距上間隙，一旦內踝間隙超過脛距上間隙，則應懷疑三角韌帶損傷，或存在外踝短縮畸形的可能[5]。MRI、B超等影像學檢查可判斷下脛腓聯合損傷的程度，但不能對其不穩定做出判斷，故術中內固定完畢后行動態的外旋試驗、Hook試驗檢查很重要，檢查時要注意矢狀位上的不穩。Stoffel認為[6]在矢狀面上通過對下脛腓的移位程度進行測量來診斷下脛腓不穩，要比在冠狀面進行診斷的敏感性高，僅在三角韌帶或骨間膜完全斷裂時，才能在冠狀面上見到下脛腓失穩。一般踝關節骨折合并下脛腓聯合分離時，下脛腓聯合是否固定不是關鍵，關鍵是恢復踝關節的穩定結構，只要有2個結構穩定可以不固定下脛腓聯合關節，否則需固定[7]。我們通過手術治療也證實，內、外踝及不穩定的后踝固定后，踝穴就恢復穩定，很少需要下脛腓螺釘固定來維持踝關節的穩定。

手術醫生往往習慣使用下脛腓聯合螺釘固定可疑的下脛腓聯合損傷，常引發下脛腓聯合的復位不良或丟失，直接影響踝關節的穩定性，最終也影響踝關節功能的恢復。Weening等[8]指出有超過16%的下脛腓聯合螺釘固定是沒有必要的。Gardner等[9]報道手術后脛腓聯合復位不良發生率達52%，而普通X線片無法檢測到。Lauge-Hansen[10]發現在大多數旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折的患者中，下脛腓前韌帶以及下脛腓后韌帶都被撕裂但很少發生下脛腓關節的不穩。

旋后-外旋Ⅳ度損傷累及后踝骨折時往往提示著下脛腓聯合后韌帶和橫韌帶的完整。后踝固定可恢復和維持下脛腓聯合(下脛腓韌帶和骨間膜)的穩定，有利于踝關節的早期康復鍛煉。后踝是否固定，我們術前根據CT，通常采用后踝骨折塊大于25%作為參考依據[11-12]，在內、外踝固定后，根據脛距關節動態穩定性的情況來決定。因旋后-外旋Ⅳ度骨折中后踝的骨折線通常向內后側延伸累及內踝后丘部形成冠狀位垂直骨折，屬于Haraquchi等[13]提出后踝分型中的Ⅱ型(內踝延伸型)，這種不穩定骨折不論骨塊大小必須給予直接復位固定。有作者認為踝關節旋后-外旋型Ⅳ度損傷，固定了后踝骨折塊對于恢復下脛腓聯合穩定性的意義等同于、甚至優于使用下脛腓聯合螺釘的固定，因而固定后踝不考慮后踝骨折塊的大小[14]。相反Vries等[15]對合并后踝骨折的踝關節損傷患者經過13年的隨訪，發現后踝骨塊骨折塊小于25%關節面未經固定組與較大的骨折塊經固定組通過踝關節骨折評分系統對比顯示結果無顯著性差異，故無明顯證據支持小于25%的后踝骨塊需要內固定。

在旋后-外旋Ⅳ度損傷的患者中，如通過2個結構的復位固定內側脛距半脫位間隙無法恢復正常，往往提示四種情況：a)外踝或腓骨高位骨折沒有解剖復位，或存在腓骨短縮；b)下脛腓聯合復合體完全撕裂損傷；c)內側三角韌帶斷裂后出現關節內卡嵌，妨礙距骨復位；d)關節內存在損傷后脫落的軟骨卡嵌，妨礙距骨復位。我們的原則：只有在踝內側間隙無法通過復位恢復正常時才進行內側脛距間隙的手術探查。這里要注意：踝關節骨折中79.2%的患者會伴有軟骨損傷，其中41.3%發生在內踝[16]。王旭等[17]治療旋后-外旋踝關節損傷40 例，所有患者均沒有內側切開處理三角韌帶，術后AOASF評分平均91.3分。竇叢輝等[18]保守治療踝關節旋后-外旋Ⅳ度損傷40 例，認為良好確切的閉合復位、穩定的石膏托夾板固定、適時恰當的功能鍛煉，可以使大部分旋后-外旋Ⅳ度踝關節骨折愈合后功能滿意。

治療過程中需要注意：a)在踝關節骨折治療中腓骨的解剖復位和腓骨長度的恢復一直是恢復踝關節穩定的先決條件。旋后-外旋型骨折，腓骨遠端外踝骨折線是由前下向后上成斜型或螺旋型，鋼板固定于外踝后側可直接對抗外旋應力，利于腓骨解剖復位的維持。外踝解剖型鋼板外側固定時，骨折端因骨折的力學關系容易發生短縮滑移或輕度的向前成角改變，手術復位固定時要注意復位丟失的發生可能。b)旋后-外旋Ⅳ度損傷的患者大部分為Weber B型，很少需要下脛腓螺釘固定，在Weber C型骨折中下脛腓螺釘的固定應用占25.7%[1]。下脛腓螺釘固定時腓骨必須復位于脛骨腓骨切跡內，螺釘只起固定作用，無復位作用。下脛腓關節復位不良時，下脛腓螺釘固定可加重腓骨位移，影響踝關節的穩定性和后期功能的恢復。CT可提供良好的下脛腓聯合復位情況的檢測，X線片不能作為評估依據。c)三角韌帶急性損傷所致踝關節內側間隙增寬，通常隨著在外踝、后踝(下脛腓聯合)骨性結構的復位固定，踝關節穩定性的恢復而自行恢復正常，一般無需手術修補三角韌帶。只有當踝穴內側間隙不能恢復正常情況下才考慮手術探查。d)考慮到踝關節骨折通常合并有軟骨損傷，有條件者在關節鏡輔助下手術可即時發現和處理相關問題，對治療起著積極的作用。e)后踝骨折伴有距骨向后半脫位存在時，手術需后外入路直視下解剖復位支持鋼板固定，如間接復位前向后拉力螺釘固定一般都會存在一定程度的復位丟失。f)下脛腓聯合周圍韌帶止點的撕脫骨塊必須固定，特別是同時累及到Chaput結節和Wolkmann結節的骨折塊，至少1 枚螺釘很精確的同時固定前后結節。進釘角度操作時由Chaput結節垂直于踝關節然后向外傾斜30°～35°方向進入。

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Evaluation of Long-term Results after Surgical Treatment of Supination-external Rotation(SER)Type Ⅳ Ankle Injuries

Shen Chao，Fu Yuelong，Wang Xiuhui

(Orthopeadic Department，Zhoupu Hospital，Pudong Districe，Shanghai 201318，China)

Objective To evaluate long-term results after surgical treatment of supination-external rotation(SER) Type Ⅳ ankle injuries.Methods 65 patients with SER Type Ⅳ ankle injuries who underwent operative treatment between August 2012 and July 2014 were included and followed-up.Among them，28 were male and 37 were female.Age ranged from 18 to 71 years，with an average age of 47.4.According to Danis-Weber，there were 8 cases of type A，39 cases of B and 8 cases of type C.Foot function was assessed based on the American orthopaedic foot and ankle society(AOFAS) ankle and foot scoring criteria.Results The mean follow-up time was 16 months with a range of 7 to 30 months.The recovery time of fracture varied from 12 to 16 weeks，with an average of 12.8 weeks.The average function and effectiveness score was 90.6 with 34 graded as excellent(90～90)，24 good(80～89)，7mediocre(70～79)，and 0 poor.89.2% of patients achieved good functional recovery.Conclusion SER Type Ⅳ ankle injuries is unstable ankle fracture.With appropriate reconstructive surgery to repair and fix damaged structure，a relative stable ankle can be expected.Generally deltoid ligament repair is unnecessary and syndesmosis screws is very rare.

ankle；fracture；supination-external rotation；surgical；treatment

上海市重點醫學專科-創傷骨科資助項目(ZK2012B03)

1008-5572(2015)07-0596-04

R683.42

B

2014-12-10

沈超(1970- )，男，副主任醫師，上海市浦東新區周浦醫院，201318。