改良TLIF聯(lián)合單側椎弓根釘內固定治療腰椎間盤突出癥

吳繼彬，郭開今，袁鋒，辛兵，馮虎，張新珠，吳東迎

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006)

改良TLIF聯(lián)合單側椎弓根釘內固定治療腰椎間盤突出癥

吳繼彬，郭開今，袁鋒，辛兵，馮虎，張新珠，吳東迎

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006)

目的 探討改良經椎間孔椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)聯(lián)合單側椎弓根螺釘內固定治療腰椎間盤突出癥的手術方法和療效。方法 自2010年12月至2014年4月，采用改良TLIF手術治療腰椎間盤突出癥患者62 例，其中采用單邊固定28 例，雙邊固定34 例。單邊固定組：男19 例，女9 例；年齡28～57 歲，融合節(jié)段：L1～21 例，L2～31 例，L3～42 例，L4～518 例，L5S16 例。雙邊固定組：男22 例，女12 例；年齡32～59 歲，融合節(jié)段：L1～21 例，L2～32 例，L3～43 例，L4～519 例，L5S19 例。分析兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、日本骨科學會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)來評估兩組患者的臨床效果，并觀察術后并發(fā)癥情況。結果 所有患者隨訪時間平均為16.7個月，單邊組的手術時間、出血量和術后引流量明顯少于雙邊組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組內術后VAS評分、ODI評分和JOA評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但兩組之間的各評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 改良TLIF手術聯(lián)合單側椎弓根螺釘內固定治療腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小、出血少、不破壞對側結構、手術時間短等優(yōu)勢，術后功能恢復滿意。

腰椎間盤突出癥；經椎間孔椎間融合術；椎弓根螺釘；內固定

治療下腰椎退變性疾病采用椎體間融合術，療效肯定，經椎間孔腰椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是治療腰椎退行性疾病的重要手段[1]，常規(guī)經典TLIF技術的適應證較窄，操作相對復雜，難以臨床普及[2]。雙邊椎弓根內固定術(簡稱雙邊固定)是一個黃金標準，然而過度的內固定強度可能會導致鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration，ASD)和骨量減少等問題。應用單側椎弓根釘棒固定(簡稱單邊固定)較傳統(tǒng)的雙邊固定能減少手術時間與創(chuàng)傷、術中出血及醫(yī)療費用，且理論上單側固定節(jié)段剛度下降有可能減少ASD的發(fā)生。筆者通過2010年12月至2014年4月采用改良TLIF聯(lián)合單邊或雙邊椎弓根內固定加椎間融合術治療單節(jié)段椎間盤突出癥患者62 例，術后功能恢復滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2010年12月至2014年4月我科收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者。選擇標準：患者術前癥狀、體征均有典型的下腰痛及下肢放射痛，腰椎CT、MRI檢查有明顯的突出，且突出節(jié)段與臨床癥狀及受累神經分布區(qū)相吻合。所有患者均曾接受保守治療6個月以上，癥狀無明顯改善，日常生活受到嚴重影響。其中單邊固定組28 例，男19 例，女9 例；年齡28～57 歲，平均44.5 歲。病程6個月～10年，平均5.1年，其中高位腰椎間盤突出癥2 例(L1～2、L2～3各1 例)，極外側型腰椎間盤突出癥3 例，腰椎間盤突出癥伴鈣化8 例，合并腰椎失穩(wěn)15 例。雙邊固定組34 例，男22 例，女12 例；年齡32～59 歲，平均46.8 歲。病程7個月～12年，平均6.1年。其中高位腰椎間盤突出癥3 例(L1～21 例，L2～32 例)，極外側型腰椎間盤突出癥4 例，腰椎間盤突出癥伴鈣化10 例，合并腰椎失穩(wěn)17 例。兩組患者性別、年齡、病情等資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學檢查 所有患者均存在腰腿痛及下肢感覺減退癥狀，全部病例術前均拍攝腰椎正側位、過屈-過伸位X線片及腰椎CT掃描、腰椎MRI檢查。所有患者均排除心、肺、腎、肝等重要器官嚴重功能障礙。

1.3 手術方法 單邊固定組：患者行氣管插管全麻，患者取俯臥位。常規(guī)后正中切口，從癥狀側入路，骨膜下剝離附著于棘突、椎板肌肉，清晰顯露棘突、椎板、韌帶、關節(jié)突等結構。常規(guī)置入2 枚椎弓根螺釘，撐開椎間隙。采用改良TLIF進行椎板間擴大開窗椎管減壓以及相應的神經根管減壓：分別部分切除上、下椎板的邊緣部分，行潛式減壓以擴大椎管，對小關節(jié)內聚增生的，酌情切除內側小關節(jié)1/3～1/4，以擴大側隱窩，松解神經根。進行椎間融合時，仔細處理上下終板的軟骨板直至到達骨面，最大限度去除椎間盤組織。填充自體骨的融合器置入時，以相對中線外傾45°的角度置入，以便到達對側的椎間隙，增加椎間融合的可能，沖洗，皮內縫合，切口內置負壓引流管。

雙邊固定組：俯臥位，采用后正中切口，骨膜下暴露雙側椎板、棘突的肌肉至關節(jié)突外側緣，雙側各置入2 枚椎弓根螺釘，采用改良TLIF進行減壓、融合(同單邊固定組)。

1.4 術后處理及隨訪 術后常規(guī)使用抗生素預防感染1～3 d及減輕神經根水腫等藥物治療。負壓引流管根據(jù)引流量的多少在24～48 h內拔除。術后24 h即開始床上下肢抬腿鍛煉。術后3～5 d開始腰背肌功能鍛煉及佩戴腰部支具下床活動，出院后進行康復治療，包括繼續(xù)腰背肌鍛煉、正確的站立及坐姿等，1個月內避免彎腰等劇烈活動。術后3個月逐漸脫離腰部支具正常活動。本組患者均定期門診隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均16.7個月，分別在術后1、6、12個月門診復查一次。

1.5 觀察指標與方法 采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[3]對疼痛進行評估。采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association scores，JOA)腰背痛手術評分標準(29分法)[4]對主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、括約肌功能進行評分。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[5]對日常功能活動進行評分。

2 結 果

2.1 兩組患者手術一般情況對比 單邊固定組患者手術時間、術中出血、傷口長度、術后引流量顯著低于雙邊固定組(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者手術一般情況對比

2.2 癥狀緩解情況 對術前和術后(術后1個月、6個月、1年)的VAS、JOA及ODI評分進行統(tǒng)計分析(見表2)。兩組患者在術前的VAS評分處于較高水平，在術后1個月這一得分顯著降低，與術前相比有著非常顯著的差異(P<0.01)，并且在術后1個月之后進一步得以降低并維持。兩組患者在術前的JOA評分較低，在術后1個月得到了明顯的好轉，與術前相比有著非常顯著的差異(P<0.01)，并且在術后6個月以及術后1年都得到了很好的維持。兩組患者在術前的ODI評分較高，在術后1個月顯著降低，與術前相比有著非常顯著的差異(P<0.01)，并且在術后1個月之后進一步得以降低并維持。VAS評分、JOA和ODI評分在術前及術后各時間點兩組間比較差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術前后VAS、JOA和ODI評分對比

2.3 并發(fā)癥分析 并發(fā)癥方面，單邊固定組術中并發(fā)硬脊膜破裂1 例，術后1 d予拔除引流管并局部疊瓦狀加壓包扎，患者取俯臥位2 d后無腦脊液漏及皮下積液發(fā)生。術后并發(fā)一過性神經根水腫現(xiàn)象1 例，經激素脫水消腫治療后癥狀緩解。雙邊固定組有1 例硬膜囊破裂和2 例淺表傷口感染，術后加壓包扎傷口并給予抗生素處理后愈合。隨訪X線片顯示椎間植骨融合良好，無明顯腰椎不穩(wěn)征象。無椎間隙塌陷、神經損傷、釘棒斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，術后均恢復術前工作生活。單邊固定組典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術前CT、MRI示L5S1椎間盤脫出，偏右側，Modic分型Ⅱ型，伴腰椎不穩(wěn)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的下腰痛疾患，在我國發(fā)病率較高。長期以來，單純髓核摘除術作為腰椎間盤突出癥的常見手術方法，一直在臨床上普遍應用，近期效果良好[6]。近年來，隨著手術技術的發(fā)展和創(chuàng)新，有許多新型的腰椎內固定器械和融合器應用于臨床，對此取得了更好的治療效果，尤其是對于腰椎間盤突出伴有腰椎不穩(wěn)的患者是非常好的治療方法，臨床效果滿意。關于腰椎間盤突出行腰椎融合手術的指證是[2，5]：a)高位腰椎間盤突出；b)腰椎管狹窄癥合并椎間盤突出需行全椎板切除并關節(jié)突切除者；c)腰椎間盤突出再次手術者；d)極外型椎間盤突出經關節(jié)突切除入路。腰椎融合術目前常用的融合方法有PLIF和TLIF。PLIF術中對硬膜囊及椎管內的神經組織騷擾較大，雖然減壓充分，但術后容易出現(xiàn)下腰部疼痛，且該術式對椎體后柱結構的破壞較大，其與遲發(fā)的脊柱不穩(wěn)及鄰近節(jié)段退變的發(fā)生亦密切相關[7]。而TLIF通過椎間孔進行減壓，減少了術中對硬膜囊的侵犯，成為腰椎體間融合的標準術式。但是，經過多年臨床驗證，該技術依然存在部分缺憾：經典TLIF術式需要將椎旁肌剝離至橫突尖部，手術創(chuàng)傷較大；另一方面，TLIF對上位神經的損傷率較高。針對經典TLIF技術的缺陷，我們進行了技術環(huán)節(jié)的改良：保留腰椎后柱韌帶復合結構，兩側開窗切除增生黃韌帶、椎間盤，對椎管及神經根管徹底減壓，改良后的術式中手術操作區(qū)域內移，貼近棘突基底部，減少了術中由于暴露引起的手術創(chuàng)傷。處理小關節(jié)突時，為了椎管內有效減壓，確認神經根受壓情況只需要切除上關節(jié)突其偏上的內側部分，保留其余的關節(jié)囊，就可以完全滿足對椎間隙內組織的處理及單側融合器斜行置入的操作空間，減少了對神經根的波及。這種改良的TLIF技術既解除了神經組織的壓迫，又保留了后側韌帶復合體的完整，有效擴大了手術適應證，并且相對于經典的TLIF術后的臨床效果沒有顯著變化，根據(jù)術后X線片表現(xiàn)，椎間隙單枚融合器斜行置入后的融合效果良好。相關研究發(fā)現(xiàn)[8]，相比經典TLIF術式，單枚斜行融合器置入后的脊柱生物力學幾乎和雙側2 枚融合器并行置入后的效果相當。

圖2 應用單側L5S1椎弓根釘棒固定，術后X線片示內固定位置良好

圖3 術后1年CT、MRI示減壓充分，椎間隙高度正常

雙側椎弓根釘內固定結合椎間植骨融合需要廣泛剝離雙側椎旁肌肉和周圍軟組織，增加了手術的創(chuàng)傷，延長了手術時間，術中增加了神經根損傷的風險，術后容易出現(xiàn)腰背部肌肉恢復較慢及慢性腰痛，此外內固定強度過大容易造成固定椎節(jié)應力遮擋導致骨質疏松和ASD加速等不利因素，經濟費用也較高[9]。筆者認為脊柱手術的原則就是減壓和穩(wěn)定，在穩(wěn)定的前提下盡可能減小固定和融合范圍，過度堅強內固定，易在植骨區(qū)形成應力效應，導致固定椎體骨質疏松和植骨區(qū)的吸收，因此可以考慮適度控制內固定物強度，理論上可改善生物力學環(huán)境，益于植骨融合，減少或避免ASD的發(fā)生。單邊內固定可以減少這種損傷，單邊固定的主要優(yōu)勢就是降低手術入路相關并發(fā)癥：單邊固定椎間融合術保留腰椎后部較多的組織，保證在直視下減壓充分，而且能夠最大范圍減少骶棘肌失神經性萎縮，手術減壓及內固定操作范圍所形成的瘢痕面積小，破壞組織小，導致醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率低。另外，還具有手術操作時間短、術中出血量少、醫(yī)療費用低等優(yōu)點。生物力學研究顯示，單側椎弓根釘固定對單節(jié)段腰椎在大部分運動方向上具有與雙側固定相似的即刻穩(wěn)定性[10]。Chen等[11]采用豬腰椎標本測試，發(fā)現(xiàn)單側椎弓根釘加單枚融合器固定在大部分脊柱三維運動方向上可獲得即刻穩(wěn)定。陳立業(yè)等[12]通過生物力學測試表明，在TLIF術式下，單枚融合器輔以單側釘棒固定，能提供足夠的生物力學強度。Suk等[13]研究表明單側與雙側椎弓根螺釘固定在臨床療效、融合率方面沒有明顯差異，且單側固定手術時間更短，醫(yī)療費用更低，手術風險及并發(fā)癥更少。周躍等[14]臨床研究同樣證實了單側椎弓根固定的優(yōu)良效果。

需要強調的是固定椎弓根釘中最好用萬向椎弓螺釘，萬向椎弓螺釘較單向椎弓螺釘更能降低內固定剛度，減少應力遮擋，有利于融合。正常的雙側小關節(jié)承受部分應力，對脊柱的穩(wěn)定性有重要作用，因此術中盡可能保留小關節(jié)的完整可以減輕術后疼痛并降低ASD的發(fā)生。要有足夠的耐心對神經根進行充分減壓，甚至可以從手術側進行雙邊減壓以恢復硬膜囊及神經根的正常形態(tài)。充分切除椎間盤組織及上下終板軟骨，以利于融合，但不要損傷終板，以刮匙搔刮終板有粗糙感為宜。椎間撐開高度參考相鄰上下椎間隙高度的平均值，過撐易致終板破裂導致融合器嵌入椎體，而撐開不足可能因側椎間孔仍狹窄而致神經癥狀改善不明顯。筆者體會放置較大的融合器將椎間高度撐開能有效恢復椎節(jié)矢狀位序列，因椎間韌帶的持續(xù)張應力，會對融合器產生壓應力，故無需人為加壓，以避免單側加壓過度而產生腰椎側凸。放置融合器前，先撐開椎弓根釘，椎間隙前1/3植入碎骨并夯實，再斜向置入椎間隙并使融合器盡量靠近前柱并到達終板外圍，這樣融合器與終板接觸面積比較大，融合器沉降的概率就低。

總之，改良TLIF聯(lián)合單側椎弓根釘內固定治療腰椎間盤突出癥手術操作相對簡單，創(chuàng)傷較小，對脊柱結構破壞少，保留了大部分中后柱結構，穩(wěn)定性高，對神經根及硬膜囊干擾小，并發(fā)癥少。術后可早期下床活動，功能恢復快。但其固定強度弱于雙側固定，不適合伴有峽部裂及合并Ⅱ度以上滑脫者，需嚴格掌握適應證。

[1]徐應林，張賢鋒，陳亮，等.PLF與TLIF在腰椎滑脫癥中的療效比較[J].實用骨科雜志，2012，18(12)：1064-1066.

[2]Hua YJ，Wang RY，Guo ZH，etal.Treatment of lumbar instability with transforaminal lumbar interbody fusion(with single cage) combined with unilateral pedicle screw fixation[J].Zhongguo Gu Shang，2014，27(9)：722-725.

[3]Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet，1974，2(7889)：1127-1131.

[4]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，etal.Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire.Part 2.Verification of its reliability：The subcommittee on low back pain and cervical myelopathy evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese orthopaedic association[J].J Orthop Sci，2007，12(6)：526-532.

[5]Fairbank JC，Couper J，Davies JB，etal.The Oswestry low back pain disability questionnaire[J].Physiotherapy，1980，66(8)：271-273.

[6]毛富吉，胡全斌，孫效虎，等.小切口腰椎板開窗髓核摘除術23 例報告[J].實用骨科雜志，2007，13(1)：52-53.

[7]李方財，陳其昕，陳維善，等.PLF與TLIF治療腰椎退行性側凸的對照研究[J].中華骨科雜志，2012，32(12)：1121-1126.

[8]鄭毅全，鄭亞才，嚴康寧.退變性腰椎側凸單、雙cage置入結合椎弓根螺釘內固定術的生物力學研究[J].骨科，2012，3(2)：69-71.

[9]譚健，李平元，歐軍，等.單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志，2015，21(1)：5-8.

[10]董健文，邱奕雁，趙衛(wèi)東，等.單側椎弓根釘棒固定單節(jié)段腰椎及其鄰近節(jié)段生物力學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2010，28(1)：85-89.

[11]Chen HH，Cheung HH，Wang WK，etal.Biomechanical analysis of unilateral fixation with interbody cages[J].Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(4)：92-96.

[12]陳立業(yè)，夏虹，王建華，等.雙側釘棒及同側單釘棒置入內固定的生物力學比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(48)：8985-8988.

[13]Suk KS，Lee HM，Kim NH，etal.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J].Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(14)：1843-1847.

[14]周躍，王健，初同偉，等.內窺鏡下經X-Tube單側和雙側腰椎椎弓根螺釘固定的療效評價[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(9)：654-658.

Treatment of Lumbar Intervertebral Disc Herniation with Modified Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Combined with Unilateral Pedicle Screw Fixation

Wu Jibin，Guo Kaijin，Yuan Feng，etal

(Department of Orthopaedic Surgery，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221006，China)

Objective To explore the clinical application and result of modified transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) with unilateral pedicle screw fixation for the treatment of lumbar intervertebral disc herniation.Methods From December 2010 to April 2014，62 patients with lumbar intervertebral disc herniation were treated by modified TLIF.There were 28 patients in unilateral fixation group，19 males and 9 female，aged from 28 to 57 years old.Fusion located in L1～2in 1 case，L2～3in 1 case，L3～4in 2 cases，L4～5in 18 cases，L5S1in 6 cases.There were 34 patients in bilateral fixation group，including 22 males and 12 females，aged from 32 to 59 years old.Fusion located in L1～2in 1 cases，L2～3in 2 cases，L3～4in 3 cases，L4～5in 19 cases，L5S1in 9 cases.Operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage were analyzed between two groups.The clinical outcomes of 2 groups were assessed by visual analog scale(VAS) scores，Oswestry and Japanese Orthopedic Association(JOA) scores.Post-operative complicaions were monitored.Results All patients were followed-up for 16.7 months，operation time，blood loss and postoperative drainage of unilateral group reduced significantly compared with bilateral fixation group(P<0.05).In addition，statistical significance was found with respect to postoperative scores of VAS scores，ODI and JOA scores compared with preoperative data(P<0.01)，whereas no statistical significance between the two groups(P>0.05).Conclusion The modifled TLIF with unilateral pedicle screw fixation for the treatment of lumbar intervertebral disc herniation is an effective method，which has not only some traditional advantages，such as smaller trauma，less bleeding，no destruction of the contralateral structures，short operation time，but also more satisfactory function recovery.

lumbar intervertebral disc herniation；transforaminal lumbar interbody fusion；pedicle screw；internal fixation

1008-5572(2015)07-0581-05

R681.5+3

B

2015-03-24

吳繼彬(1975- )，男，副主任醫(yī)師，徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，221006。