四川省自然分娩服務方式現狀分析

羅曉菊，吳方銀，陳本禎，肖 兵，呂 行，李遠萍，張 瑞

(四川省婦幼保健院 四川省婦女兒童醫院，四川 成都 610045)

【婦幼衛生服務研究】

四川省自然分娩服務方式現狀分析

羅曉菊，吳方銀，陳本禎，肖 兵，呂 行，李遠萍，張 瑞

(四川省婦幼保健院 四川省婦女兒童醫院，四川 成都 610045)

目的 了解四川省自然分娩助產服務現狀，為改善助產質量提供資料。方法 對四川省21個市(州)產科服務機構進行抽樣問卷調查，了解其目前的臨床服務方式，以世界衛生組織正常分娩實踐指南為標準進行對比。結果 目前臨床助產服務機構在A類臨床實踐行為(應予鼓勵和有益的方式)使用率不足50%，二甲以上醫院較下級醫院執行程度好。在A類方法中，“有溫馨一體化產房”“有分娩支持的工具分娩球步行車”“有淋浴設施”在不同級別的機構中差異均有統計學意義(χ2值分別為9.666、8.337、16.132，均P<0.05)，而“有飲食支持”“醫院提供飲食”“產房有產婦專用座椅”“允許家屬陪伴及全程陪護”在不同級別的機構中無統計學意義(χ2值分別為1.483、3.820、2.234、1.483，均P>0.05)；B類臨床實踐行為(應該淘汰的明顯有害或無效的方法)仍在慣性沿用達50%～100%，90%以上的醫院采取仰臥位接生體位(χ2=1.105，P>0.05)，大多數醫院仍然沿用傳統的直腸檢查宮口、常規剔除陰毛、常規靜脈輸液等產程方法，各級醫院間使用情況差異均無統計學意義(χ2值分別為4.1553、6.999、1.560、5.120，均P>0.05)；C類是建議應謹慎使用，并需要進一步研究的方法，除二甲以上醫院合理使用抗生素執行較合理(χ2=16.868，P<0.05)，而產程中的人為干預措施高“第一產程常規早期人工破膜”“第二產程宮底加腹壓”“產后常規使用縮宮素”等各級別醫院間差異均無統計學意義(χ2值分別為5.169、3.476、6.132均P>0.05)；在D類(常用的但不適當的)方法中，除外有“有溫馨一體化產房”設備的醫院，其它醫院均是將產婦不斷轉移至不同的房間待產、分娩、產后觀察；級別高的醫院會陰側切率，胎膜早破者常規平臥位使用率均低于級別低的醫院，而臨產后全程胎心監測在級別高的醫院使用率高于級別低的醫院，差異均有統計學意義(F=6.529;χ2值分別為13.666、37.425，均P<0.05)。結論 要加強助產適宜技術培訓，推廣產科服務新理念，促使自然正常分娩；做好逐層培訓，建立有效的機制。

自然分娩；助產；服務現狀；問卷調查

世界衛生組織(WHO)積極倡導自然分娩，對自然分娩中的關鍵技術依照其效用、效益和危害性分為四類，并提出了使用指南，已在全世界推廣20余年，其對促進自然分娩，保障母嬰安康取得了顯著效果。為了解四川省對WHO所提倡的服務和理念的差距，本文對全省21個市(州)助產機構的自然分娩現狀進行調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

參加“2013年四川省促進自然分娩適宜技術培訓班”的學員147名，來自全省129家助產服務機構。

1.2 調查方法

采用問卷調查法，問卷涉及的項目是通過查閱有關專著和文獻資料進行自制的“正常產服務方式調查表”。問卷設有統一的指導語，采用無記名方式調查，由專人在學員前來培訓班報到時發放，當場收回。本次發放問卷147份，收回147份，回收率100%，排除同一醫院重復答卷18份，有效問卷129份。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學分析。對于正常分娩服務措施進行描述性分析，主要以百分率、均數和標準差表示。

2 結果

2.1 助產服務機構基本情況

本次調查醫療保健機構129家，其中三甲醫院21家，二甲醫院46家，二乙醫院37家，其它(無等級醫院、民運醫院及鄉鎮衛生院)25家。三甲醫院年分娩量在3 000人次以上，二甲醫院年分娩量在2 000人次左右，二乙醫院年分娩量在1 000人次左右，而一些無級別醫院及鄉鎮衛生院的助產服務能力趨于萎縮，年分娩量不足300人次，不同醫院級別分娩量比較差異有統計學意義(P<0.05)。二甲以上大部分醫院為助產士接產，醫生負責難產接產。二乙以下醫院近60%無助產士配置。本次調查的助產服務機構的新生兒窒息率高于全國平均水平，不同級別醫院間差異無統計學意義(P>0.05)；剖宮產率高達40%～60%，二甲以上醫院高于二乙以下醫院，差異有統計學意義(P<0.05)；會陰側切率在級別高的醫院低于級別低的醫院，差異有統計學意義(P<0.05)；本次調查的129家醫療保健機構只有1家開設了助產士咨詢門診，見表1。

2.2 不同臨床實踐行為的運用情況

WHO在倡導自然的分娩過程中，將分娩過程的臨床實踐行為分為四類：A類是明顯有益應予以鼓勵的服務方法；B類是明顯有害或無效的方法，應該淘汰；C類是建議應謹慎使用，并需要進一步研究的方法；D類是常用的但不適當的做法。本次調查的129家助產服務機構運用A、B、C、D四類臨床實踐情況如下。

在A類方法中，“有溫馨一體化產房”和“有分娩支持的工具分娩球步行車”在不同級別的機構中差異均有統計學意義(均P<0.05)，級別高的機構擁有該方法的比例高，見表2。

表1 四川省助產服務機構基本情況的比較

表2 A類：明顯有益應予以鼓勵的服務方法使用情況[n(%)]

在B類方法中，90%以上的醫院采取仰臥位接生體位，大多數醫院仍然沿用傳統的直腸檢查宮口、常規剔除陰毛、常規靜脈輸液等產程方法，各級醫院間使用情況差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

在C類方法中，“正常產后常規使用抗生素”級別高的醫院未使用率高于級別低的醫院(P<0.05)；而產程中的人為干預措施高“第一產程常規早期人工破膜”“第二產程宮底加腹壓”“產后常規使用縮宮素”等各級別醫院間差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表3 B類：明顯有害或無效的方法及應該淘汰使用情況[n(%)]

表4 C類：沒有足夠證據支持及建議應該謹慎使用情況[n(%)]

在D類方法中，除外有“有溫馨一體化產房”設備的醫院，其它醫院100%是將產婦不斷移往不同的房間待產、分娩、產后觀察；級別高的醫院會陰側切率低于級別低的醫院，胎膜早破者常規平臥位在級別高的醫院使用率低于級別低的醫院，而臨產后全程胎心監測在級別高的醫院使用率高于級別低的醫院，差異均有統計學意義(均P<0.05)；有5家醫院不“機械遵守第二產程規定時間”，見表5。

表5 D類：常用的不適當做法使用情況[n(%)]

3 討論

3.1 正常產分娩支持系統不完善

WHO對正常分娩的定義是：分娩自然發動，從分娩到整個分娩過程都保持低風險(沒有并發癥)；嬰兒在妊娠第37周至足月42周經頭位自然娩出；分娩后產婦和胎兒狀態良好[1]。1996年國際“改善生育服務聯盟CIMS”提出了愛母分娩行動10條措施，減少產時干預，促進自然分娩。要在妊娠和分娩的全過程對高危因素進行不斷的評估，保護產婦隱私權，在分娩過程中應給予產婦同情和關懷；提倡無限制提供分娩陪伴者[2-3]。四川省的陪產服務率不足60%，而全程陪產從臨產到產后2小時的服務不足30%。級別越高的醫院陪產率越低，可能是由于分娩量大、醫務員不足而無暇顧及產婦的心理需要，同時由于醫院感染管理要求嚴格限制分娩間人員數量；而在二乙以下醫院的陪產服務僅讓家屬入待產室給產婦進行一般的生活護理，以彌補醫務人員不足，并不是從讓產婦減少恐懼感而采取的服務措施。只有少數三甲醫院的醫療服務設施符合現代助產服務的要求，具有單間分娩間及一體化產房，大多數醫院的建筑設計布局是參照手術室的要求，按照一類科室布局，嚴格劃分三區兩通道待產室，分娩間不得有衛生間和淋浴設施[4]，限制了服務內涵的擴展。待產室多為大間多床位，80%以上醫院的產房只有為1～2分娩間及每間分娩間放置2張以上產床，不能為產婦提供溫馨安全的環境，產婦的隱私權無法保障。

3.2 產時服務理念落后，應當淘汰的方法仍廣泛使用

本次調查的機構中，90%以上醫院均采用平臥位接產，這也是目前國內的常規，是我國正常分娩服務中與國際實踐標準的一項主要差別。四川地區的現狀也是一樣，本應淘汰禁用的方法，如常規剔除陰毛、常規直腸檢查宮口大小，在第二產程指導產婦有持續的向下用力和屏氣，分娩后常規子宮探查的方法在各級別醫院仍廣泛使用[5-7]。說明四川地區產時服務理念落后，未將新的服務理念應用于臨床，墨守成規。檢查宮口大小的傳統方式是通過肛門檢查以避免陰道污染，但現在的研究發現無論在分娩期間接受直腸或陰道檢查，產褥感染的發生率均相似，而婦女更愿意做陰道檢查[7]。《婦產科學》第8版也提出更新觀念、更新助產服務新知識勢在必行[8]。國內外的研究顯示，很多干預措施有害母嬰健康，并據此提出新的分娩服務模式。它將傳統的以醫務人員為主體的干預模式轉變為以產婦為中心，保護、支持和促進自然分娩的新模式[1]。

3.3 正確認識“正常產”

自然分娩的目的是用盡可能少的干預，確保母親和孩子的健康[1]。而我國目前的助產服務大多是一種以醫療為中心的模式，人為的干預產程處理和加速產程進展現象普遍存在。在WHO建議慎用的方法中，僅二甲以上醫院產后抗生素控制合符要求，可能得力于近年來國家加大對醫療機構合理應用抗生素[9]的管理，而基層醫院的抗生素使用率高達50%以上，可能是因為不輸液病人就會減少住院天數或是擔心醫療設施簡陋而減少感染。臨產后早期人工破膜、常規靜脈輸液、第二產程持續屏氣用力、加用腹壓、全程產時胎心監護、常規會陰側切、產后常規使用縮宮素等干預措施在各級醫院廣泛使用；使用的初衷可能是提高自然分娩率，但實際上各級醫院剖宮產率仍居高不下。WHO提倡促進自然分娩的幾個關鍵措施是：掌握入院時間；提供產時分娩支持系統，建立溫馨產房；產時為產婦提供自由體位；采取非藥物方法減少產婦分娩疼痛。助產機構應該遵循自然分娩規律，以孕產婦為中心，減少醫療干預，讓“正常產”真正回歸到自然分娩。

3.4 醫務人員配置不足問題

本次調查發現，二乙以下醫院近60%醫院無助產士配置，對于現代助產服務關注分娩中的關懷可以提高自然分娩，提倡“一對一”的產時服務，而助產士顯然是最適當和最具有成本效益的提供正常分娩服務、識別危險因素和并發癥的衛生服務提供者[10]。衛生人員配置不足，特別是在三甲醫院分娩量大，為增加床位周轉率和使用率及減少醫療風險，使得干預手段如全程電子胎兒監護、常規人工破膜、第二產程指導產婦持續用力、嚴格限定第二產程時間、加用腹壓等，使得剖宮產率增加，未對孕產婦提高個性化、人性化的服務。因此，加大對助產技術人員的配備力度刻不容緩。

3.5 加大促進自然分娩適宜技術和處理難產技術的培訓力度

由于基層助產醫務人員長期缺乏新知識、新技術的培訓，觀念不能及時得到更新，分娩服務方式和觀念未能跟上適應現代助產服務的要求，因此應大力開展促進自然分娩適宜技術的培訓。同時，由于近年來陰道分娩率明顯降低，年輕醫生缺乏產程觀察、難產早期識別以及產程中對產婦全面支持的能力，也缺乏產鉗、胎頭吸引器、臀位助產等陰道助產技術的實踐，過高的剖宮產率使醫務人員處理難產和陰道助產的能力明顯下降。處置難產的技術水平是降低剖宮產率的有效手段，通過對處置難產技術的逐級培訓，提高產科醫師和助產士的各種陰道助產操作技術水平，增強陰道分娩的安全性，以改善醫務人員、孕產婦和家屬對陰道分娩的顧慮，降低剖宮產率[10]。

[1]張麗萍,付偉,張毅芬.全球化背景下對"正常產"理論培訓的思考[J]. 中國醫藥導刊,2012,14(S1 ):411

[3]Alio A P, Lewis C A, Scarborough K,etal. A community perspec￣tive on the role of fathers during pregnancy: A qualitative study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2013,13:60.

[4]中華人民共和國衛生部.衛生部關于印發《醫院感染管理規范(試行)》的通知[Z].北京：中華人民共和國衛生部公報衛醫發[2000]431號,2000.

[5]張依妮,郭洪花.不同分娩體位在第二產程應用的研究進展[J].中華護理雜志,2013,48(3):281-283.

[6]Audibert F.Amniotomy has no effect on shortening of spontaneous labour[J].Evid Based Med, 2014,19(2):66.

[7]Downe S, Gyte G M, Dahlen H G,etal. Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2013,7:CD010088.

[8]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:174-185.

[9]劉朝暉.《婦產科抗生素使用指南》解讀[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(7)：483-484.

[10]吳方銀,張燕,肖兵,等.四川省非醫學指征剖宮產現狀分析[J].實用婦產科雜志，2012, 28(3):187-190 .

[專業責任編輯：韓 蓁]

Current status of natural childbirth services of Sichuan Province

LUO Xiao-ju, WU Fang-yin, CHEN Ben-zhen, XIAO Bing, LYU Hang, LI Yuan-ping, ZHANG Rui

(SichuanProvinceMaternityandChildCareInstitute,SichuanProvincialHospitalforWomenandChildren,SichuanChengdu610045,China)

Objective To investigate the current status of natural childbirth midwifery services of Sichuan Province and to provide information for improving the quality of midwifery. Methods Questionnaire survey of obstetric service institutions in 21states of Sichuan Province was conducted to understand the current services. Normal childbirth practice guidelines of the world health organization (WHO) was taken as standard.Results The utilization rate of class A practice (encouraged and beneficial way) in current clinical obstetric service institutions was less than 50%. The execution in second-grade class-A hospitals or above was better than lower-leveled hospitals. In class A method, there were significant differences in the different levels of institutions in the aspects of a sweet integration room, labor support tools, and shower facilities (χ2value was 9.666, 8.337 and 16.132, respectively, allP<0.05), and there were no significant differences in the aspects of food supply, providing food and drink by hospital, delivery room with maternal special seat, and allowing family members to accompany and full escort (χ2value was 1.483, 3.820, 2.234 and 1.483, respectively, allP>0.05). Class B clinical practice (be eliminated or obviously harmful or invalid) was still used in 50%-100% hospitals. More than 90% of the hospitals took supine position (χ2=1.105,P>0.05), and most hospitals still used traditional rectal examination, rejecting pubic hair and intravenous transfusion. There were no significant differences among different hospitals(χ2value was 4.1553, 6.999, 1.560 and 5.120, respectively, allP>0.05). Class C methods were recommended to be carefully used and needed further research. There were no significant differences in the aspects of artificial intervention measures in labor such as routine artificial rupture of fetal membrane in the first early stage of labor, increasing abdominal pressure at the bottom of the uterus, and routine use of oxytocin postpartum (χ2value was 5.169, 3.476 and 6.132, respectively, allP>0.05) except that reasonable use of antibiotics in second-grade class-A hospitals (χ2=16.868,P<0.05). As for class D methods (common but inappropriate), except for hospitals with sweet integration room equipment, the pregnant women were constantly shift to a different room for delivery and postpartum observation. The episiotomy rate and usage of horizontal position in premature rupture of membranes women were lower in high leveled hospitals than in low leveled hospitals, while the rate of fetal heart monitor in whole stage of labor was higher in high leveled hospitals than in low leveled hospitals (F=6.529,χ2value was 13.666 and 37.425, respectively, bothP<0.05).Conclusion Appropriate technologies of midwifery training should be strengthened, and new ideas of obstetric service should be generalized to promote natural normal childbirth. An effective mechanism should be established to do a good job in training step by step.

natural childbirth；midwifery；current status of clinical service；questionnaire survey

2014-05-31

羅曉菊(1965-)，女，主任護師，產房護士長，主要從事產科臨床護理工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.057

R172

A

1673-5293(2015)02-0331-04